ROOT CAUSE ANALYSIS

Analisis terhadap KNC : Di Ruang Apotek

Tim RCA:
Ketua : dr.Ayuningtyas CH.
Anggota : Mayang Puspa Sari, Amd.Keb

Peran Tim :
Ketua : Membuat RCA atau FMEA hasil temuan atau laporan dari Anggota
Anggota : Mengumpulkan laporan atau temuan yang di laporkan Failure

Diskripsi singkat kejadian:

Kasus 1 :
Terjadi kesalahan pemberian obat pada pasien

Faktor yang menjadi pencetus (trigger):

Kasus 1 :
 Petugas Farmasi kurang teliti dalam melakukan dispensing obat.
 Kurangnya Jumlah Petugas Farmasi

Kronologi kejadian:
Kasus 1 :
Ibu Siti Hamsah datang ke Puskesmas Rejosari dan telah mendapat pelayanan di
Ruang BP Umum. Pada saat memberikan resep obat, ketika petugas apotek
memanggil pasien bernama Siti Yohani yang mengambil obat ibu Siti Hamsah.
Setelah memanggil Siti Yohani, Petugas Menyadari bahwa obat milik ibu Siti Yohani
tertukar dengan Ibu Siti Hamsah.

Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

1. Faktor-faktor yang terkait langsung:
1. Petugas tidak mengidentfikasi ulang pasien
2. Suara petugas yang kurang jelas dalam memanggil pasien

2. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian :

1. Tidak ada pengeras suara
2.

Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

Rencana solusi:
Implementasi dan Tindak lanjut:

Pelaporan:
 FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS
UNIT KERJA FARMASI

A. Unit kerja:
Loket Obat Rawat Jalan (Farmasi)

B. Tim FMEA:
Ketua : Hanhan Hadian, Amd.AK.
Anggota : Izzatul Maula, Amd.AK.

C. Peran Ketua Dan Anggota :

Ketua : Membuat RCA atau FMEA hasil temuan atau laporan dari Anggota
Anggota : Mengumpulkan laporan atau temuan yang di laporkan Failure

D. Jadwal Kegiatan Tim :

Bulan September
Minggu
Jenis Kegiatan
1 2 3 4
Mengumpulkan
Temuan
Failure
Identifikasi
Masalah
Membuat
Laporan FMEA

E. Alur Proses Yang Sekarang :

1. Petugas laboratorium menerima form rujukan laboratorium

2. Petugas laboratorium menyiapkan alat dan reagen
3. Petugas laboratorium melakukan sampling
4. Petugas laboratorium melabeli sampel
5. Petugas laboratorium melakukan pemeriksaan, meliputi sentrifus sampel, memipet,
inkubasi, pewarnaan, an pembacaan hasil pemeriksaan
6. Petugas laboratorium menuliskan hasil di form hasil
7. Petugas laboratorium menyerahkan hasil pemeriksaan kepada pasien

F. Identifikasi Failure modes:

Tahapan kegiatan
No Failure modes
pada alur proses
1 Menerima resep Salah identitas
Resep tertukar
2 Membaca resep Resep tidak dapat dibaca
Salah membaca resep
Salah identitas
Salah menghitung umur
3 Menyiapkan obat Salah mengambil obat
 Menyerahkan Obat Pasien salah mengambil
4
Kepada Pasien obat

H. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

Persentase
No Failure modes RPN Kumulatif
Kumulatif
Salah
1 7 7
identitas 10.6
Resep
2 12 19
tertukar 28.8
Resep tidak
3 20 39
dapat dibaca 59.1
Salah
4 membaca 9 48
resep 72.7
Salah Cut
5 10 58
identitas 87.9 off
Salah
7 mengambil 4 62
obat 93.9
Pasien salah
8 mengambil 4 66
obat 100.0

Jadi yang harus di tindak lanjuti dengan solusi adalah nomor : 5,4,3,2, dan 1

J. Alur proses yang baru :

1. Petugas farmasi menerima resep obat

2. Petugas Farmasi melakukan Skrining Resep :
A. Administrasi :
a. Nama Pasien
b. Umur Pasien
c. Alamat Pasien
d. Nama Dokter
e. Paraf Dokter
f. Tanggal Penulisan Resep
B. Kesesuai Farmasetik :
a. Bentuk dan kekuatan sediaan
b. Stabilitas
c. Kompatibilitas obat
C. Pertimbangan Klinis :
a. Ketepatan Indikasi dan dosis
b. Aturan, cara pakai dan lama penggunaan
c. duplikasi/polifarmasi
d. ROTD
e. Kontraindikasi
f. Interaksi
3. Petugas farmasi menyiapkan obat
4. Bila resep racikan, Petugas Farmasi meracik obat yang sudah siap diberi label
 5. Petugas Farmasi yang akan menyerahkan obat mengecek kembali obat yang akan di
serahkan kepada pasien
6. Petugas farmasi menyerahkan obat kepada pasien :
Memanggil nama lengkap dan umur pasien

K. Pelaksanaan:

Sedang dilaksanakan, kemudian akan dilakukan monitoring dan evaluasi dengan

menghitung nilai PRNnya kembali.