-1-

RUJUKAN PASIEN

Dinas Kesehatan UPT Puskesmas

No. Dokumen : / / /2018
Kab.Pringsewu Rejosari
Disahkan oleh,
Tanggal Terbit : 2018 Kepala UPT Puskesmas Rejosari
UPT
PUSKESMAS No. Revisi :
REJOSARI
Ns. Yohanes Purwanto, S.Kep
Halaman : 1/3 NIP 19740702 199403 1 002
A. Pengertian : Rujukan yang dilakukan bagi pasien yang terdaftar aktif sebagai peserta
BPJS
B. Tujuan : Agar Diagnosis dan tata laksana dapat dilakukan sesuai peraturan yang
berlaku
C. Kebijakan : SK Kepala Puskesmas Rejosari Nomor 440/ / SK – C / RJ/II/2018
Tentang Pelayanan Klinis.
D. Referensi :
1. Permenkes No. 75 pasal 1 ayat 9.
2. Pedoman Pelayanan Gawat Darurat 1995.

E. Alat dan :
Bahan 1. Blanko Rujukan
2. Cap Puskesmas
3. Form informed concent

F. Prosedur :
1. Petugas mendiagnosa pasien, dan harus dirujuk ke Rumah
Sakit untuk mendapatkan pemeriksaan lebih lanjut ataupun
terapi yang sesuai
2. Petugas menjelaskan alasan dirujuk dan meminta persetujuan
dari pasien dan keluarga.
3. Petugas memberikan form informed concent untuk
ditandatangani pasien atau keluarga pasien
4. Petugas membuatkan surat rujukan.
5. Petugas meminta pasien atau keluarga pasien meyerahkan
surat rujukan tersebut ke loket pendaftaran untuk di cap dan
 -2-

diberi nomor.
6. Petugas pendaftaran menyerahkan surat rujukan tersebut ke
pasien atau keluarga pasien.

G. Hal Hal :
Yang Perlu 1. Cap Puskesmas
Diperhatikan 2. Ketersediaan Dokter spesialis di Rumah Sakit rujukan
3. Riwayat rujukan sebelumnya

H. Unit : Seluruh Unit Pelayanan

Terkait

I.Dokumen :
Terkait 1. Rekam medis pasien
2. Buku register rujukan
J. Rekaman Historis

Halaman Yang Di Ubah Perubahan Diberlakukan Tgl

NO