PERSIAPAN PASIEN

RUJUKAN
No. Dokumen :
F/UKP/01/017
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit:
13 April 2018
Halaman: 1/3
PUSKESMAS drg. Susila, M.Kes
KARANGNONGKO NIP.19600804 198903 1 009
1. Pengertian Adalah Persiapan pasien sebelum penyerahan tanggung jawab
dari satu pelayanan kesehatan ke pelayanan kesehatan yang
lain

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk

melaksanakan persiapan rujukan sesuai dengan standar di
lingkungan kerja Puskesmas Karangnongko

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Karangnongko

A/085/KAPUS/IV/2018 tentang Penanganan Gawat Darurat

4. Referensi Keputusan Menteri KesehatanRepublik Indonesia No.

HK.02.02/MENKES/514/2015 tentang Panduan Praktik Klinis
Bagi Dokter di Faskes Tingkat pertama.
5. Alat dan Bahan Form. Rujukan

6. Prosedur / 1) Petugas memberikan informasi kepada pasien atau keluarga

Langkah-langkah
tentang rencana rujukan
2) Petugas memberikan hak pada pasien untuk menentukan
rumah sakit yang menjadi tujuan rujukannya
3) Petugas menyiapkan blangko surat rujukan
4) Petugas melengkapi data pasien dan data penyakit pasien di
blangko rujukan
5) Petugas memberikan blangko rujukan kepada pasien untuk
dibawa kerumah sakit tujuan .
6) Petugas mencatat di rekam medis tentang keterangan
rumah sakit tujuan, poli tujuan dan diagnose pasien
7. Diagram Alir

1
 Pasien Ptgs
Pasien
menentukan menyiapkan
di rujuk
RS yg dituju form .rujuka
n

Ptgs
Ptgs mengisi
menyerahka
kondisi pasien
n surat di blangko
rujukan rujuakan

Dokumentas
i di RM dan
C1

8. Hal-hal yang Kondisi pasien

perlu diperhatikan
9. Unit Terkait 1) P. Umum
2) P. Bp Gigi dan Mulut
3) P. KIA / KB
4) Laboratorium
10. Dokumen Terkait Rekam Medis
Laporan C1
Buku Catatan Rujukan
11. Rekaman No Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Historis Diberlakukan
.
Perubahan

2
 PERSIAPAN PASIEN
RUJUKAN
No. Dokumen :
F/UKP/01/017
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit:
13 April 2018
Halaman: 3/3

drg. Susila, M.Kes

PUSKESMAS
NIP.19600804 198903 1 009
KARANGNONGKO
DAFTAR TILIK

TIDAK
NO. KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1. Apakah petugas memberikan informasi
kepada pasien atau keluarga tentang
rencana rujukan ?
2. Apakah petugas memberikan hak pada
pasien untuk menentukan rumah sakit yang
menjadi tujuan rujukannya ?
3. Apakah petugas menyiapkan blangko surat
rujukan ?
4. Apakah petugas melengkapi data pasien
dan data penyakit pasien di blangko
rujukan?
5. Apakah petugas memberikan blangko
rujukan kepada pasien untuk dibawa
kerumah sakit tujuan?
6. Apakah petugas mencatat di rekam medis
tentang keterangan rumah sakit tujuan, poli
tujuan dan diagnose pasien