SURAT PERNYATAAN

Nama Lengkap : dr. Purwandi

Jabatan : Penanggung Jawab klinik
Nama klinik : Klinik Medifa
Alamat : Jln. Metro Pondok Indah.
No. 01 RT 06 RW 15
Kelurahan Pondok Pinang
Kecamatan Kebayoran Lama
Jakarta Selatan
No. Telp / Fax /HP 021-7506803

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Klinik Medifa :

1. Bersedia mematuhi seluruh ketentuan jaminan kesehatan nasional meliputi :

a. Kesediaan mematuhi peraturan perundangan yang berlaku.
b. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis.
2. Berkomitmen untuk :
a. Menggunakan aplikasi SIM BPJS.
b. Memberikan pelayanan sesuai panduan klinis/standar operasional yang berlaku.
c. Menggunakan formularium nasional
d. Melaksanakan program rujuk balik ke faskes primer
e. Mendukung aktivitas kesehatan masyarakat yang diselenggarakan oleh BPJS
kesehatan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 19 September 2017

Penanggung Jawab Klinik

KLINIK Medifa

(dr. Purwandi)

Pondok indah Mall 2 south lobby basement 2, Jakarta selatan

Telp. (021) 7506803 / 7506750 ext. 114
 Jakarta, 27 september 2017

No : 058/Mdf/S-P/IX/17
Lampiran :-
Hal : Permohonan sebagai Provider BPJS Kesehatan

Kepada Yth.
Kepala Kantor BPJS Kesehatan Cabang Utama Jakarta Selatan
Di
Tempat

Dengan hormat,

Bersama surat ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Purwandi Wiriadimaja

Jabatan : Penanggung Jawab Klinik
Jenis Usaha : Klinik Pratama
Nama : Klinik Medifa
Alamat : Jln. Metro Pondok Indah No. 01 RT 06 RW 15
Kelurahan : Pondok Pinang
Kecamatan : Kebayoran Lama
Kota Administrasi Jakarta Selatan
No. Izin : 1/B.6/31.74.05/-1.779.3/2017
Waktu pelayanan : Hari Senin s/d Minggu
Jam 10.00 Wib 20.00 Wib
Fasilitas pelayanan : - Praktek dokter umum
- Praktek dokter gigi
- Pelayanan kebidanan
- Pelayanan laboratorium

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Provider BPJS Kesehatan. Dan
menjamin bahwa informasi yang saya berikan dalam aplikasi ini adalah benar.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat dipertimbangkan untuk dapat
bekerjasama menjadi Provider BPJS kesehatan.

Hormat Kami,

(dr. Purwandi Wiriadimaja)

Pondok indah Mall 2 south lobby basement 2, Jakarta selatan

Telp. (021) 7506803 / 7506750 ext. 114
 Jakarta, 28 September 2017

No : 059/Mdf/S-P/IX/17
Lampiran :-
Hal : Rekomendasi BPJS Kesehatan

Kepada Yth.
Kepala Suku Dinas Kesehatan Jakarta Selatan
Di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Purwandi

Alamat : Jln. Bhakti IV
No. 15 RT 04 RW 06
Kelurahan Ciputat
Kecamatan Ciputat
Tangerang Selatan
Bidang Usaha : Kesehatan
Jenis Usaha : Klinik Pratama
Jabatan : Penanggung Jawab Klinik

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dibuatkan surat rekomendasi menjadi Provider
BPJS Kesehatan dengan data sebagai berikut :

Nama Klinik : Klinik Medifa

Nama Pemilik : dr. Yeti Muliawati
Nama Penanggung Jawab : dr. Purwandi
Alamat Klinik : Pondok Indah Mall 2
Jln. Metro Pondok Indah.
No. 01 RT 06 RW 15
Kelurahan Pondok Pinang
Kecamatan Kebayoran Lama
Kota Jakarta Selatan

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan dan atas terkabulnya permohonan kami
sebelumnya kami haturkan banyak terima kasih.

Hormat Kami,

(dr. Purwandi)

Pondok indah Mall 2 south lobby basement 2, Jakarta selatan

Telp. (021) 7506803 / 7506750 ext. 114