PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HANAU

Jl. Sampit-Pangkalanbun KM.142 Telp. (0532) 2033002 Pembuang Hulu 74271

Nomor : 282 / RSUD HN / TU VI / 2012

Lampiran : -
Perihal : Surat Keterangan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. JEMIE

NIP : 19830526 201101 2 015
Jabatan : Plt. Kepala RSUD Hanau

Menerangkan bahwa :

Nama : AHMAD NASRULLAH

Pekerjaan : Pelajar

Bahwa dari hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium yang kami lakukan saat ini,yang bersangkutan tidak
terinfeksi HIV dan Hepatitis B.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pembuang Hulu, 21 Juni 2012

Plt. Kepala RSUD Hanau

Dr. J E M I E
NIP.19830526 201101 2 015
 LABORATORIUM RSUD HANAU
Jl. Sampit Pangkalanbun Km. 142 Pembuang Hulu Tlp.

HASIL PEMERIKSAAN

Nama : AHMAD NASRULLAH No. Lab : Ruang :

Umur : 18 Th No. RS : Kelas :
Alamat : Pembuang Hulu Lk / Pr : LAKI - LAKI
Diagnosis /
Keterangan Klinik :

URINE FESES
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL PEMERIKSAAN HASIL
Berat Jenis 1,016 1,022 Konsistensi
pH 4,6 8,0 Serat makanan
Lekosit Negatif Darah
Nitrit Negatif Lendir
Protein Negatif Amuba
Glukosa Negatif* Kista
Keton Negatif Cacing
Urobilinogen < 16 Mol / L** Telur cacing
Bilirubin Negatif Eritrosit
Blood Negatif Lekosit
Sedimen :
Ertrosit 0 5 / LPB Darah samar
Lekosit 0 5 / LPB
Lemak
Kristal Negatif karbohidrat

LAIN-LAIN IMUNOLOGI
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL PEMERIKSAAN HASIL
Gram stain Tidak Ada Bakteri HBsAg Negatif
BTA Tidak Ada HBsAb
Basil Widal
Tahan Asam O
hCG H
A
NARKOBA : B
1. Amfetamin Negatif Negatif
2. Benzodiazepin Negatif Negatif
3. Barbiturat Negatif Negatif
4. Cocain Negatif Negatif
5. Morfin Negatif
6. Mariyuana Negatif Ig G anti DHF
Ig M anti DHF
HIV Negatif
Darah samar

Catatan : Lemak
Pembuang Hulu, 21 Juni 2012
karbohidrat
* Dan atau Negatif Pemeriksa,
** atau < Ehrlich Unit / dL atau Negatif

(TRI WIYANTO)
NIP. 19800109 200501 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HANAU
Jl. Sampit-Pangkalanbun KM.142 Telp. (0532) 2033002 Pembuang Hulu 74271

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 171/ RSUD HN/ TU-IV/ 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD. Hanau, menerangkan bahwa :

Nama : RAHMADI
Tempat Tanggal Lahir: Kuala Pembuang,29 Desember 1971
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Agama : ISLAM
Alamat : Pembuang Hulu II, Kec. Hanau, Kab. Seruyan.
Pekerjaan :Karyawan Swasta

Pada pemeriksaan kami saat ini dalam keadaan SEHAT, tidak terindikasi memakai obat obatan
terlarang ataupun sejenis narkoba lainnya.
Untuk melangkapi persyaratan melamar pekerjaan.

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pembuang Hulu, 12 April 2012

Dokter RSUD Hanau

dr. Anna Mariana

NIP.19850828 201101 2 029
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HANAU
Jl. Sampit-Pangkalanbun KM.142 Telp. (0532) 2033002 Pembuang Hulu 74271

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 172/ RSUD HN/ TU-IV/ 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD. Hanau, menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD YUSUF

Tempat Tanggal Lahir: Pembuang Hulu,20 Juni 1990
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Agama : ISLAM
Alamat : Pembuang Hulu I, Kec. Hanau, Kab. Seruyan.
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Pada pemeriksaan kami saat ini dalam keadaan SEHAT, tidak terindikasi memakai obat obatan
terlarang ataupun sejenis narkoba lainnya.
Untuk melangkapi persyaratan melamar pekerjaan.

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pembuang Hulu, 12 April 2012

Dokter RSUD Hanau

dr. Anna Mariana

NIP.19850828 201101 2 029
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HANAU
Jl. Sampit-Pangkalanbun KM.142 Telp. (0532) 2033002 Pembuang Hulu 74271

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 173/ RSUD HN/ TU-IV/ 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD. Hanau, menerangkan bahwa :

Nama : AKHMAD SUPIANOR

Tempat Tanggal Lahir: Pembuang Hulu,04 Juli 1981
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Agama : ISLAM
Alamat : Pembuang Hulu II, Kec. Hanau, Kab. Seruyan.
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Pada pemeriksaan kami saat ini dalam keadaan SEHAT, tidak terindikasi memakai obat obatan
terlarang ataupun sejenis narkoba lainnya.
Untuk melangkapi persyaratan melamar pekerjaan.

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pembuang Hulu, 12 April 2012

Dokter RSUD Hanau

dr. Anna Mariana

NIP.19850828 201101 2 029
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HANAU
Jl. Sampit-Pangkalanbun KM.142 Telp. (0532) 2033002 Pembuang Hulu 74271

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 209/ RSUD HN/ TU-V/ 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD. Hanau, menerangkan bahwa :

Nama : SURYADI BIN BASRI

Tempat Tanggal Lahir: 32 TAHUN
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Agama : ISLAM
Alamat : Jl. Ir. Juanda No. 19 Sampit Kec Mentawa Baru Ketapang Kab. Kotim.
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Pada pemeriksaan kami saat ini dalam keadaan SEHAT, tidak terindikasi memakai obat obatan
terlarang ataupun sejenis narkoba lainnya.
Untuk melangkapi Data Kesehatan.

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pembuang Hulu, 05 Mei 2012

Dokter RSUD Hanau

dr. Jemie
NIP.19830526 201101 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HANAU
Jl. Sampit-Pangkalanbun KM.142 Telp. (0532) 2033002 Pembuang Hulu 74271

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : 467/ RSUD HN/ TU X / 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Umum, Rumah Sakit Umum DaerahHanau kabupaten Seruyan
di Pembuang Hulu, menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan dengan teliti atas :

Nama : SUSILO
Tempat Tanggal Lahir : Karang Anyar, 21 September 1986
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Agama : ISLAM
Alamat : PT. BAP. KEBUN TANGAR EMPLASMENT
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Pada waktu diperiksa yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT, tidak terindikasi memakai
obat-obatan terlarang ataupun sejenis narkoba lainnya.
Demikian Surat keterangan Bebas Narkoba ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Pembuang Hulu, 12 Oktober 2012

Dokter Pemeriksa

dr. Aya Sofia Filayeti

NIP. 15. 1. 0052 754
 LABORATORIUM RSUD HANAU
Jl. Sampit Pangkalanbun Km. 142 Pembuang Hulu Tlp.

HASIL PEMERIKSAAN

Nama : AHMAD MUSTAIN No. Lab : Ruang :

Umur : 20 Th No. RS : Kelas :
Alamat : PKS HANAU Lk / Pr : LAKI - LAKI
Diagnosis /
Keterangan Klinik :

URINE FESES
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL PEMERIKSAAN HASIL
Berat Jenis 1,016 1,022 Konsistensi
pH 4,6 8,0 Serat makanan
Lekosit Negatif Darah
Nitrit Negatif Lendir
Protein Negatif Amuba
Glukosa Negatif* Kista
Keton Negatif Cacing
Urobilinogen < 16 Mol / L** Telur cacing
Bilirubin Negatif Eritrosit
Blood Negatif Lekosit
Sedimen :
Ertrosit 0 5 / LPB Darah samar
Lekosit 0 5 / LPB
Lemak
karbohidrat
 Kristal Negatif

LAIN-LAIN
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Gram stain Tidak Ada Bakteri
BTA Tidak Ada
Basil
Tahan Asam
hCG

NARKOBA :
1. Amfetamin Negatif Negatif
2. Benzodiazepin Negatif Negatif
3. Barbiturat Negatif Negatif
4. Cocain Negatif Negatif
5. Morfin Negatif
6. Mariyuana Negatif

Catatan : Pembuang Hulu, 30 Juni 2009

* Dan atau Negatif Pemeriksa,

** atau < Ehrlich Unit / dL atau Negatif

(TRI WIYANTO)
NIP. 19800109 200501 1 009

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HANAU
Jl. Sampit-Pangkalanbun KM.142 Telp. (0532) 2033002 Pembuang Hulu 74271

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 173 / RSUD HN/ TU-IV / 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD. Hanau, menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD YUSUF

Tempat Tanggal Lahir :Pembuang Hulu,20 Juni 1990
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Agama : ISLAM
Alamat : Desa Pembuang Hulu II Kec. Hanau Kab. Seruyan
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Pada pemeriksaan kami saat ini dalam keadaan SEHAT.

Untuk melangkapi persyaratan melanjutkan pendidikan.
 Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pembuang Hulu, 12 April 2012

Dokter RSUD Hanau

Dr. Anna Mariana

NIP.19850828 201101 2 029

LABORATORIUM RSUD HANAU

Jl. Sampit Pangkalanbun Km. 142 Pembuang Hulu Tlp.

HASIL PEMERIKSAAN

Nama : ISWAHYUDI No. Lab : Ruang :

Umur : 20 Th No. RS : Kelas :
Alamat : PKS HANAU Lk / Pr : LAKI - LAKI
Diagnosis /
Keterangan Klinik :

URINE FESES
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL PEMERIKSAAN HASIL
Berat Jenis 1,016 1,022 Konsistensi
pH 4,6 8,0 Serat makanan
Lekosit Negatif Darah
Nitrit Negatif Lendir
Protein Negatif Amuba
Glukosa Negatif* Kista
Keton Negatif Cacing
Urobilinogen < 16 Mol / L** Telur cacing
Bilirubin Negatif Eritrosit
Blood Negatif Lekosit
Sedimen :
Ertrosit 0 5 / LPB Darah samar
Lekosit 0 5 / LPB
Lemak
Kristal Negatif karbohidrat

LAIN-LAIN
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Gram stain Tidak Ada Bakteri
BTA Tidak Ada
Basil
Tahan Asam
hCG

NARKOBA :
Catatan : Pembuang Hulu, 30 Juni 2009

* Dan atau Negatif Pemeriksa,

** atau < Ehrlich Unit / dL atau Negatif

(TRI WIYANTO)
NIP. 19800109 200501 1 009

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HANAU
Jl. Sampit-Pangkalanbun KM.142 Telp. (0532) 2033002 Pembuang Hulu 74271

Kepada Yth
PT. Tapian Nadenggan perkebunan Hanau PSM 6
Di Tempat

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan pemberitahuan tentang kehilangan surat pengantar pengobatan pasien a.n
Nn Yuli yang merupakan tanggungan karyawan PT. Tapian Nadenggan Perkebunan Hanau.

Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas bantuan serta kerjasamanya yang baik diucapkan
terima kasih.

Hormat kami,

Sri Redjeki D, S.KM

19800412 200604 2 011
 LABORATORIUM RSUD HANAU
Jl. Sampit Pangkalanbun Km. 142 Pembuang Hulu Tlp.

HASIL PEMERIKSAAN

Nama : SUSILO
No. Lab : Ruang :
Umur : 26 Th No. RS : Kelas :
Alamat : Pembuang Hulu Lk / Pr : LAKI - LAKI
Diagnosis /
Keterangan Klinik :

URINE FESES
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL PEMERIKSAAN HASIL
Berat Jenis 1,016 1,022 Konsistensi
Serat makanan
Darah
Lendir
Amuba
Kista
Cacing
Telur cacing
Eritrosit
 pH 4,6 8,0
Lekosit Negatif
Nitrit Negatif
Protein Negatif
Glukosa Negatif*
Keton Negatif
Urobilinogen < 16 Mol / L**
Bilirubin Negatif
Blood Negatif
Sedimen :
Ertrosit 0 5 / LPB
Lekosit 0 5 / LPB

Kristal Negatif

LAIN-LAIN
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Gram stain Tidak Ada Bakteri
BTA Tidak Ada
Basil
Tahan Asam
hCG

NARKOBA :
1. Amfetamin Negatif Negatif
2. Benzodiazepin Negatif Negatif
3. Barbiturat Negatif Negatif
4. Cocain Negatif Negatif
5. Morfin Negatif
6. Mariyuana Negatif

Catatan : Pembuang Hulu, 12 Oktober 2012

* Dan atau Negatif Pemeriksa,

** atau < Ehrlich Unit / dL atau Negatif

(TRI WIYANTO)
NIP. 19800109 200501 1 009

1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HANAU
Jl. Sampit-Pangkalanbun KM.142 Telp. (0532) 2033002 Pembuang Hulu 74271

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : 183/ RSUD HN/ TU-IV/ 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Umum RSUD Hanau, menerangkan bahwa :

Nama : YULI WAHYU RAHMAWATI

Tempat Tanggal Lahir: Surabaya, 5 Juli 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Perum Puskesmas Rantau Pulut 2Kec. Seruyan Tengah Kab. Seruyan.
Pekerjaan :Dokter Umum

Pada pemeriksaan kami saat ini dalam keadaan SEHAT, tidak terindikasi memakai obat obatan
terlarang ataupun sejenis narkoba lainnya.
Untuk Melengkapi Persyaratan Melanjutkan Sekolah Spesialis.

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pembuang Hulu, 2 April 2013

Dokter RSUD Hanau

dr. Jemie
NIP.19830526 201101 2 015

LABORATORIUM RSUD HANAU

 Jl. Sampit Pangkalanbun Km. 142 Pembuang Hulu Tlp.

HASIL PEMERIKSAAN

Nama : YULI WAHYU RAHMAWATI

No. Lab : Ruang :
Umur : 26 Th No. RS : Kelas :
Alamat : Rantau Pulut 2 Lk / Pr : PEREMPUAN
Diagnosis /
Keterangan Klinik :

URINE FESES
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL PEMERIKSAAN HASIL
Berat Jenis 1,016 1,022 Konsistensi
pH 4,6 8,0 Serat makanan
Lekosit Negatif Darah
Nitrit Negatif Lendir
Protein Negatif Amuba
Glukosa Negatif* Kista
Keton Negatif Cacing
Urobilinogen < 16 Mol / L** Telur cacing
Bilirubin Negatif Eritrosit
Blood Negatif Lekosit
Sedimen :
Ertrosit 0 5 / LPB Darah samar
Lekosit 0 5 / LPB
Lemak
Kristal Negatif karbohidrat

LAIN-LAIN IMUNOLOGI
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL PEMERIKSAAN HASIL
Gram stain Tidak Ada Bakteri HBsAg Negatif
BTA Tidak Ada HBsAb
Basil Widal
Tahan Asam O
hCG H
A
NARKOBA : B
1. Amfetamin Negatif Negatif
2. Benzodiazepin Negatif Negatif
3. Barbiturat Negatif Negatif
4. Cocain Negatif Negatif
5. Morfin Negatif
6. Mariyuana Negatif Ig G anti DHF
Ig M anti DHF
HIV Negatif
Darah samar

Catatan : Lemak
Pembuang Hulu, 2 April 2013
karbohidrat
* Dan atau Negatif Pemeriksa,
** atau < Ehrlich Unit / dL atau Negatif

(TRI WIYANTO)
NIP. 19800109 200501
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HANAU
Jl. Sampit-Pangkalanbun KM.142 Telp. (0532) 2033002 Pembuang Hulu 74271

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : 230 / RSUD HN/ TU-IV/ 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Umum RSUD Hanau, menerangkan bahwa :

Nama : ARIADI
Tempat Tanggal Lahir: Lanpasa, 11 Oktober 1984
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat :Swasta
Pekerjaan :Dokter Umum

Pada pemeriksaan kami saat ini dalam keadaan SEHAT, tidak terindikasi memakai obat obatan
terlarang ataupun sejenis narkoba lainnya.
Untuk Melengkapi Persyaratan Melanjutkan Sekolah Spesialis.

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pembuang Hulu, 22 April 2013

Dokter RSUD Hanau

dr. Jemie
NIP.19830526 201101 2 015

LABORATORIUM RSUD HANAU

Jl. Sampit Pangkalanbun Km. 142 Pembuang Hulu Tlp.
 HASIL PEMERIKSAAN

Nama : ARIADI No. Lab : Ruangan :

Umur : 29 Th No. RS : Kelas :
Alamat : Desa Lanpasa Lk / Pr : Laki-laki
Diagnosis :
Keterangan Klinik :

URINE FESES
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL PEMERIKSAAN HASIL
Berat Jenis 1,016 1,022 Konsistensi
pH 4,6 8,0 Serat makanan
Lekosit Negatif Darah
Nitrit Negatif Lendir
Protein Negatif Amuba
Glukosa Negatif* Kista
Keton Negatif Cacing
Urobilinogen < 16 Mol / L** Telur cacing
Bilirubin Negatif Eritrosit
Blood Negatif Lekosit
Sedimen :
Ertrosit 0 5 / LPB Darah samar
Lekosit 0 5 / LPB
Lemak
Kristal Negatif karbohidrat

LAIN-LAIN
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Gram stain Tidak Ada Bakteri
BTA Tidak Ada
Basil
Tahan Asam
hCG

NARKOBA :
1. Amfetamin - Negatif
2. Benzodiazepin Negatif Negatif
3. Barbiturat Negatif Negatif
4. Cocain Negatif Negatif
5. Morfin - Negatif
6. Mariyuana - Negatif

Catatan : Pembuang Hulu, 22 April 2013

* Dan atau Negatif Pemeriksa,

** atau < Ehrlich Unit / dL atau Negatif

( SUTRISNO )
NIP. 1989411 201101 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HANAU
Jl. Sampit-Pangkalanbun KM.142 Telp. (0532) 2033002 Pembuang Hulu 74271

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : 238 / RSUD HN/ TU-IV/ 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Umum RSUD Hanau, menerangkan bahwa :

Nama : SOPHAN RIDLO SANTOSO

Tempat Tanggal Lahir: Banyumas, 05 Maret 1994
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Karang Petir RT 003 RW 001 Tambak Banyumas
Pekerjaan :Belum Bekerja

Pada pemeriksaan kami saat ini dalam keadaan SEHAT, tidak terindikasi memakai obat obatan
terlarang ataupun sejenis narkoba lainnya.
Untuk Melengkapi Persyaratan Melanjutkan Sekolah Spesialis.

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pembuang Hulu, 26 April 2013

Dokter RSUD Hanau

dr. Anna Mariana

NIP.19850828 201101 2 029

LABORATORIUM RSUD HANAU

Jl. Sampit Pangkalanbun Km. 142 Pembuang Hulu Tlp.
 HASIL PEMERIKSAAN

Nama : ARIADI No. Lab : Ruangan :

Umur : 29 Th No. RS : Kelas :
Alamat : Desa Lanpasa Lk / Pr : Laki-laki
Diagnosis :
Keterangan Klinik :

URINE FESES
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL PEMERIKSAAN HASIL
Berat Jenis 1,016 1,022 Konsistensi
pH 4,6 8,0 Serat makanan
Lekosit Negatif Darah
Nitrit Negatif Lendir
Protein Negatif Amuba
Glukosa Negatif* Kista
Keton Negatif Cacing
Urobilinogen < 16 Mol / L** Telur cacing
Bilirubin Negatif Eritrosit
Blood Negatif Lekosit
Sedimen :
Ertrosit 0 5 / LPB Darah samar
Lekosit 0 5 / LPB
Lemak
Kristal Negatif karbohidrat

LAIN-LAIN
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Gram stain Tidak Ada Bakteri
BTA Tidak Ada
Basil
Tahan Asam
hCG

NARKOBA :
1. Amfetamin - Negatif
2. Benzodiazepin Negatif Negatif
3. Barbiturat Negatif Negatif
4. Cocain Negatif Negatif
5. Morfin - Negatif
6. Mariyuana - Negatif

Catatan : Pembuang Hulu, 22 April 2013

* Dan atau Negatif Pemeriksa,

** atau < Ehrlich Unit / dL atau Negatif

( SUTRISNO )
NIP. 1989411 201101 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HANAU
Jl. Sampit-Pangkalanbun KM.142 Telp. (0532) 2033002 Pembuang Hulu 74271

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : 342 / RSUD HN/ TU-VI/ 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Umum RSUD Hanau, menerangkan bahwa :

Nama : YOSIA SAMTAWA SINAGA

Tempat Tanggal Lahir: Sukorejo, 3 Juli 1996
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Sukamandang G I
Pekerjaan :Pelajar

Pada pemeriksaan kami saat ini dalam keadaan SEHAT, tidak terindikasi memakai obat obatan
terlarang ataupun sejenis narkoba lainnya.
Untuk Melengkapi Persyaratan Melanjutkan Sekolah ke Perguruan Tinggi.

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pembuang Hulu, 10 Juni 2013

Dokter RSUD Hanau

dr. Anna Mariana

NIP.19850828 201101 2 029

LABORATORIUM RSUD HANAU

Jl. Sampit Pangkalanbun Km. 142 Pembuang Hulu Tlp.
 HASIL PEMERIKSAAN

Nama : YOSIA S. S No. Lab : Ruangan :

Umur : 16 Th No. RS : Kelas :
Alamat : Sukamandang G1 Lk / Pr : Laki-laki
Diagnosis :
Keterangan Klinik :

URINE FESES
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL PEMERIKSAAN HASIL
Berat Jenis 1,016 1,022 Konsistensi
pH 4,6 8,0 Serat makanan
Lekosit Negatif Darah
Nitrit Negatif Lendir
Protein Negatif Amuba
Glukosa Negatif* Kista
Keton Negatif Cacing
Urobilinogen < 16 Mol / L** Telur cacing
Bilirubin Negatif Eritrosit
Blood Negatif Lekosit
Sedimen :
Ertrosit 0 5 / LPB Darah samar
Lekosit 0 5 / LPB
Lemak
Kristal Negatif karbohidrat

LAIN-LAIN
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Gram stain Tidak Ada Bakteri
BTA Tidak Ada
Basil
Tahan Asam
hCG

NARKOBA :
1. Amfetamin Negatif Negatif
2. Benzodiazepin Negatif Negatif
3. Barbiturat Negatif Negatif
4. Cocain Negatif Negatif
5. Morfin Negatif Negatif
6. Mariyuana Negatif Negatif

Catatan : Pembuang Hulu, 10 Juni 2013

* Dan atau Negatif Pemeriksa,

** atau < Ehrlich Unit / dL atau Negatif

( SUTRISNO )
NIP. 1989411 201101 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HANAU
Jl. Sampit-Pangkalanbun KM.142 Telp. (0532) 2033002 Pembuang Hulu 74271

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : 353 / RSUD HN/ TU-VI/ 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Umum RSUD Hanau, menerangkan bahwa :

Nama : Tn. RENDIKA WIJAYANTO

Tempat Tanggal Lahir: 18 Thn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat :Musirawas
Pekerjaan : Swasta

Pada pemeriksaan kami saat ini dalam keadaan SEHAT, tidak terindikasi memakai obat obatan
terlarang ataupun sejenis narkoba lainnya.
Untuk Melengkapi Persyaratan Melanjutkan Sekolah ke Perguruan Tinggi.

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pembuang Hulu, 14 Juni 2013

Dokter RSUD Hanau

dr. J E M I E
NIP.19830526 201101 2 015

LABORATORIUM RSUD HANAU

Jl. Sampit Pangkalanbun Km. 142 Pembuang Hulu Tlp.
 HASIL PEMERIKSAAN

Nama : RENDIKA WIJAYANTO No. Lab : Ruangan :

Umur : 18 Th No. RS : Kelas :
Alamat : Musirawas Lk / Pr : Laki-laki
Diagnosis :
Keterangan Klinik :

URINE FESES
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL PEMERIKSAAN HASIL
Berat Jenis 1,016 1,022 Konsistensi
pH 4,6 8,0 Serat makanan
Lekosit Negatif Darah
Nitrit Negatif Lendir
Protein Negatif Amuba
Glukosa Negatif* Kista
Keton Negatif Cacing
Urobilinogen < 16 Mol / L** Telur cacing
Bilirubin Negatif Eritrosit
Blood Negatif Lekosit
Sedimen :
Ertrosit 0 5 / LPB Darah samar
Lekosit 0 5 / LPB
Lemak
Kristal Negatif karbohidrat

LAIN-LAIN
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Gram stain Tidak Ada Bakteri
BTA Tidak Ada
Basil
Tahan Asam
hCG

NARKOBA :
1. Amfetamin Negatif Negatif
2. Benzodiazepin Negatif Negatif
3. Barbiturat Negatif Negatif
4. Cocain Negatif Negatif
5. Morfin Negatif Negatif
6. Mariyuana Negatif Negatif

Catatan : Pembuang Hulu, 14 Juni 2013

* Dan atau Negatif Pemeriksa,

** atau < Ehrlich Unit / dL atau Negatif

( SUTRISNO )
NIP. 1989411 201101 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HANAU
Jl. Sampit-Pangkalanbun KM.142 Telp. (0532) 2033002 Pembuang Hulu 74271

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : 354 / RSUD HN/ TU-VI/ 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Umum RSUD Hanau, menerangkan bahwa :

Nama : Tn. M. AL AMIN

Tempat Tanggal Lahir: Kuala Pembuang, 03 Juli 1978
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. H. Abdul Rasyid Pembuang Hulu, II Kec. Hanau
Pekerjaan :-

Pada pemeriksaan kami saat ini dalam keadaan SEHAT, tidak terindikasi memakai obat obatan
terlarang ataupun sejenis narkoba lainnya.
Untuk Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan.

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pembuang Hulu, 14 Juni 2013

Dokter RSUD Hanau

dr. AYA SOFIA FILAYETI

NRPTT. 15.1.0052754

LABORATORIUM RSUD HANAU

 Jl. Sampit Pangkalanbun Km. 142 Pembuang Hulu Tlp.

HASIL PEMERIKSAAN

Nama :M. AL AMIN No. Lab : Ruangan :

Umur : 35 Thn No. RS : 009/ 06 / 13 Kelas :
Alamat : Pembuang HuluLk / Pr : Laki-laki
Diagnosis :
Keterangan Klinik :

URINE FESES
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL PEMERIKSAAN HASIL
Berat Jenis 1,016 1,022 Konsistensi
pH 4,6 8,0 Serat makanan
Lekosit Negatif Darah
Nitrit Negatif Lendir
Protein Negatif Amuba
Glukosa Negatif* Kista
Keton Negatif Cacing
Urobilinogen < 16 Mol / L** Telur cacing
Bilirubin Negatif Eritrosit
Blood Negatif Lekosit
Sedimen :
Ertrosit 0 5 / LPB Darah samar
Lekosit 0 5 / LPB
Lemak
Kristal Negatif karbohidrat

LAIN-LAIN
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Gram stain Tidak Ada Bakteri
BTA Tidak Ada
Basil
Tahan Asam
hCG

NARKOBA :
1. Amfetamin Negatif Negatif
2. Benzodiazepin Negatif Negatif
3. Barbiturat Negatif Negatif
4. Cocain Negatif Negatif
5. Morfin Negatif Negatif
6. Mariyuana Negatif Negatif

Catatan : Pembuang Hulu, 14 Juni 2013

* Dan atau Negatif Pemeriksa,

** atau < Ehrlich Unit / dL atau Negatif

( SUTRISNO )
NIP. 1989411 201101 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HANAU
Jl. Sampit-Pangkalanbun KM.142 Telp. (0532) 2033002 Pembuang Hulu 74271

SURAT KETERANGAN
TIDAK TERLIBAT HUTANG PIUTANG
Nomor : 620 / RSUD HN/ TU-X/ 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Jemie
NIP : 19830526 201101 2 015
Pangkat/ Golongan : Penata Muda TK I / III b
Jabatan : Plt Ka RSUD Hanau
Unit Kerja : RSUD Hanau Kab Seruyan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Budi Cahyo Putra, A.Md. Kep
NIP : 19840223 200501 1 005
Pangkat/ Golongan : Pengatur TK I / II d
Jabatan : PerawatRSUD Hanau
Unit Kerja : RSUD Hanau Kab Seruyan

Tidak sedang mengalami masalah keuangan atau tidak terlibat dalam hutang piutang.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Pembuang Hulu, 25 Oktober 2013

Plt. Kepala RSUD Hanau

Kabupaten Seruyan

dr. J E M I E
NIP. 19830526 201101 2 015

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HANAU
 Jl. Sampit-Pangkalanbun KM.142 Telp. (0532) 2033002 Pembuang Hulu 74271

SURAT KETERANGAN
Nomor: 799 / RSUD HN / TU XII /2013

Dengan ini kami beritahukan bahwa pasien dengan identitas:

Nama : YASMIATI
Umur : 45 Thn
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : PT. ITH Sekunyir Estate

Bahwa dari hasil pemeriksaan fisik dan penunjang,Pasien didiagnosa Gastritis Kronis,
Hiperkolesterolemia, Hiperurisemia dan Kardiomegali Minimal.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pembuang Hulu, 2 Desember 2013

Dokter Pemeriksa

dr. J E M I E
NIP.19830526 201101 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HANAU
Jl. Sampit-Pangkalanbun KM.142 Telp. (0532) 2033002 Pembuang Hulu 74271

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : 191/ RSUD HN/ TU III/ 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Umum RSUD Hanau, menerangkan bahwa :

Nama : An. AMELIA CHAIRUNNISA

Tempat Tanggal Lahir: 12 Thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat :Jl. Sampit Pangkalanbun Km, 142 Pembuang Hulu I
Kec. Hanau Kab. Seruyan Kal - Teng
Pekerjaan :Pelajar

Pada pemeriksaan kami saat ini dalam keadaan SEHAT, tidak terindikasi memakai obat obatan
terlarang ataupun sejenis narkoba lainnya.
Untuk Melengkapi Persyaratan Menjadi Calon Santri di Pon - Pes

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pembuang Hulu, 11 Maret 2014

Dokter RSUD Hanau
 dr. Yuli Astika
NIP.19840707 201101 2 019

LABORATORIUM RSUD HANAU

Jl. Sampit Pangkalanbun Km. 142 Pembuang Hulu Tlp.

HASIL PEMERIKSAAN

Nama :An. AMELIA CHAIRUNNISA No. Lab : Ruangan :

Umur : 12 Th No. RS : Kelas :
Alamat : Jl. Sampit Pangkalanbun Km, 142 Pembuang Hulu I
Kec. Hanau Kab. Seruyan Kal - Teng
Lk / Pr : Laki-laki
Diagnosis :
Keterangan Klinik :

URINE FESES
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL PEMERIKSAAN HASIL
Berat Jenis 1,016 1,022 Konsistensi
pH 4,6 8,0 Serat makanan
Lekosit Negatif Darah
Nitrit Negatif Lendir
Protein Negatif Amuba
Glukosa Negatif* Kista
Keton Negatif Cacing
Urobilinogen < 16 Mol / L** Telur cacing
Bilirubin Negatif Eritrosit
Blood Negatif Lekosit
Sedimen :
Ertrosit 0 5 / LPB Darah samar
Lekosit 0 5 / LPB
Lemak
Kristal Negatif karbohidrat

LAIN-LAIN
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Gram stain Tidak Ada Bakteri
BTA Tidak Ada
Basil
Tahan Asam
hCG

NARKOBA :
1. Amfetamin Negatif Negatif
2. Benzodiazepin Negatif Negatif
3. Barbiturat Negatif Negatif
4. Cocain Negatif Negatif
5. Morfin Negatif Negatif
6. Mariyuana Negatif Negatif
Catatan : Pembuang Hulu, 11 Maret 2014

* Dan atau Negatif Pemeriksa,

** atau < Ehrlich Unit / dL atau Negatif

( SUTRISNO )
NIP. 1989411 201101 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HANAU
Jl. Sampit-Pangkalanbun KM.142 Telp. (0532) 2033002 Pembuang Hulu 74271

Nomor : 282 / RSUD HN / TU VI / 2012

Lampiran : -
Perihal : Surat Keterangan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. JEMIE

NIP : 19830526 201101 2 015
Jabatan : Plt. Kepala RSUD Hanau

Menerangkan bahwa :

Nama : ANNA HAYATUNISA

Pekerjaan : Pelajar

Bahwa dari hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium yang kami lakukan saat ini,yang bersangkutan tidak
terinfeksi HIV dan Hepatitis B.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pembuang Hulu, 01 April 2014

Plt. Kepala RSUD Hanau
 Dr. J E M I E
NIP.19830526 201101 2 015

LABORATORIUM RSUD HANAU

Jl. Sampit Pangkalanbun Km. 142 Pembuang Hulu Tlp.

HASIL PEMERIKSAAN

Nama : ANNA HAYATUNISA No. Lab : Ruang :

Umur : 18 Th No. RS : Kelas :
Alamat : Pembuang Hulu Lk / Pr : PEREMPUAN
Diagnosis /
Keterangan Klinik :

URINE FESES
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL PEMERIKSAAN HASIL
Berat Jenis 1,016 1,022 Konsistensi
pH 4,6 8,0 Serat makanan
Lekosit Negatif Darah
Nitrit Negatif Lendir
Protein Negatif Amuba
Glukosa Negatif* Kista
Keton Negatif Cacing
Urobilinogen < 16 Mol / L** Telur cacing
Bilirubin Negatif Eritrosit
Blood Negatif Lekosit
Sedimen :
Ertrosit 0 5 / LPB Darah samar
Lekosit 0 5 / LPB
Lemak
Kristal Negatif karbohidrat

LAIN-LAIN
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Gram stain Tidak Ada Bakteri
BTA Tidak Ada
Basil
Tahan Asam
hCG

NARKOBA :
1. Amfetamin Negatif Negatif
2. Benzodiazepin Negatif Negatif
3. Barbiturat Negatif Negatif
4. Cocain Negatif Negatif
5. Morfin Negatif
6. Mariyuana Negatif
Catatan : Pembuang Hulu, 01 April 2014

* Dan atau Negatif Pemeriksa,

** atau < Ehrlich Unit / dL atau Negatif

(TRI WIYANTO)
NIP. 19800109 200501 1 009

LABORATORIUM RSUD HANAU

Jl. Sampit Pangkalanbun Km. 142 Pembuang Hulu Tlp.

HASIL PEMERIKSAAN

Nama : Tn. Teddy Marcel Yupiko No. Lab : Ruang :

Umur : 21 Th No. RS : Kelas :
Alamat : Bumi Jaya Lk / Pr : Laki Laki
Diagnosis /
Keterangan Klinik :

URINE FESES
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL PEMERIKSAAN HASIL
Berat Jenis 1,016 1,022 Konsistensi
pH 4,6 8,0 Serat makanan
Lekosit Negatif Darah
Nitrit Negatif Lendir
Protein Negatif Amuba
Glukosa Negatif* Kista
Keton Negatif Cacing
Urobilinogen < 16 Mol / L** Telur cacing
Bilirubin Negatif Eritrosit
Blood Negatif Lekosit
Sedimen :
Ertrosit 0 5 / LPB Darah samar
Lekosit 0 5 / LPB
Lemak
Kristal Negatif karbohidrat

LAIN-LAIN
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Gram stain Tidak Ada Bakteri
BTA Tidak Ada
Basil
Tahan Asam
hCG

NARKOBA :
1. Amfetamin Negatif Negatif
2. Benzodiazepin Negatif Negatif
3. Barbiturat Negatif Negatif
4. Cocain Negatif Negatif
5. Morfin Negatif
6. Mariyuana Negatif
Catatan : Pembuang Hulu, 03 April 2014

* Dan atau Negatif Pemeriksa,

** atau < Ehrlich Unit / dL atau Negatif

(TRI WIYANTO)
NIP. 19800109 200501 1 009

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HANAU
Jl. Sampit-Pangkalanbun KM.142 Telp. (0532) 2033002 Pembuang Hulu 74271

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : 252 / RSUD HN/ TU IV/ 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Umum RSUD Hanau, menerangkan bahwa :

Nama : TEDDY MARCEL YUPIKO

Tempat Tanggal Lahir: 21 Thn
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat :Bumi Jaya, Rt. 005 Rw. 002 Desa Bumi Jaya
Kec. Seruyan Tengah
Pekerjaan :Belum Bekerja

Pada pemeriksaan kami saat ini dalam keadaan SEHAT, tidak terindikasi memakai obat obatan
terlarang ataupun sejenis narkoba lainnya.
Untuk Melengkapi Persyaratan Masuk Kepolisian

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pembuang Hulu, 03 April 2014

Dokter RSUD Hanau
 dr. Anna Mariana
NIP.19850828 201101 2 029

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HANAU
Jl. Sampit-Pangkalanbun KM.142 Telp. (0532) 2033002 Pembuang Hulu 74271

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : 245 / RSUD HN/ TU IV/ 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Umum RSUD Hanau, menerangkan bahwa :

Nama : ANNA HAYATUNISA

Tempat Tanggal Lahir: Pembuang Hulu, 23 Juli 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat :Jl. Tebing Tinggi Rt. 007 Rw. 002 Pembuang Hulu II
Kec. Hanau Kab. Seruyan Kal - Teng
Pekerjaan :Pelajar

Pada pemeriksaan kami saat ini dalam keadaan SEHAT, tidak terindikasi memakai obat obatan
terlarang ataupun sejenis narkoba lainnya.
Untuk Melengkapi Persyaratan Menjadi Anggota Polri

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pembuang Hulu, 01 April 2014

Dokter RSUD Hanau
 dr. Anna Mariana
NIP.19850828 201101 2 029

LABORATORIUM RSUD HANAU

Jl. Sampit Pangkalanbun Km. 142 Pembuang Hulu Tlp.

HASIL PEMERIKSAAN

Nama : M. Ilmi Sugiarta No. Lab : Ruang :

Umur : 19 Thn No. RS : Kelas :
Alamat : Pembuang Hulu Lk / Pr : Laki Laki
Diagnosis /
Keterangan Klinik :

URINE FESES
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL PEMERIKSAAN HASIL
Berat Jenis 1,016 1,022 Konsistensi
pH 4,6 8,0 Serat makanan
Lekosit Negatif Darah
Nitrit Negatif Lendir
Protein Negatif Amuba
Glukosa Negatif* Kista
Keton Negatif Cacing
Urobilinogen < 16 Mol / L** Telur cacing
Bilirubin Negatif Eritrosit
Blood Negatif Lekosit
Sedimen :
Ertrosit 0 5 / LPB Darah samar
Lekosit 0 5 / LPB
Lemak
Kristal Negatif karbohidrat

LAIN-LAIN
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Gram stain Tidak Ada Bakteri
BTA Tidak Ada
Basil
Tahan Asam
hCG

NARKOBA :
1. Amfetamin Negatif Negatif
2. Benzodiazepin Negatif Negatif
3. Barbiturat Negatif Negatif
4. Cocain Negatif Negatif
5. Morfin Negatif
6. Mariyuana Negatif
Catatan : Pembuang Hulu, 08 April 2014

* Dan atau Negatif Pemeriksa,

** atau < Ehrlich Unit / dL atau Negatif

(TRI WIYANTO)
NIP. 19800109 200501 1 009

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HANAU
Jl. Sampit-Pangkalanbun KM.142 Telp. (0532) 2033002 Pembuang Hulu 74271

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : 227 / RSUD HN/ TU IV/ 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Umum RSUD Hanau, menerangkan bahwa :

Nama : M. Ilmi Sugiarta

Tempat Tanggal Lahir: Kuala Pembuang, 27 November 1995
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat :Jl. Akasia Rt. 004 Rw. 002 Pembuang Hulu II
Kec. Hanau Kab. Seruyan Kal - Teng
Pekerjaan :Pelajar

Pada pemeriksaan kami saat ini dalam keadaan SEHAT, tidak terindikasi memakai obat obatan
terlarang ataupun sejenis narkoba lainnya.
Untuk Melengkapi Persyaratan Menjadi Anggota Polri

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pembuang Hulu, 08 April 2014

Dokter RSUD Hanau
 dr. Yuli Astika
NIP.19840707 201101 2 019

LABORATORIUM RSUD HANAU

Jl. Sampit Pangkalanbun Km. 142 Pembuang Hulu Tlp.

HASIL PEMERIKSAAN

Nama : M. Arif Sofanudin No. Lab : Ruang :

Umur : 21 Thn No. RS : Kelas :
Alamat : Bumi Jaya Lk / Pr : Laki Laki
Diagnosis /
Keterangan Klinik :

URINE FESES
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL PEMERIKSAAN HASIL
Berat Jenis 1,016 1,022 Konsistensi
pH 4,6 8,0 Serat makanan
Lekosit Negatif Darah
Nitrit Negatif Lendir
Protein Negatif Amuba
Glukosa Negatif* Kista
Keton Negatif Cacing
Urobilinogen < 16 Mol / L** Telur cacing
Bilirubin Negatif Eritrosit
Blood Negatif Lekosit
Sedimen :
Ertrosit 0 5 / LPB Darah samar
Lekosit 0 5 / LPB
Lemak
Kristal Negatif karbohidrat

LAIN-LAIN
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Gram stain Tidak Ada Bakteri
BTA Tidak Ada
Basil
Tahan Asam
hCG

NARKOBA :
1. Amfetamin Negatif Negatif
2. Benzodiazepin Negatif Negatif
3. Barbiturat Negatif Negatif
4. Cocain Negatif Negatif
5. Morfin Negatif
6. Mariyuana Negatif
Catatan : Pembuang Hulu, 10 April 2014

* Dan atau Negatif Pemeriksa,

** atau < Ehrlich Unit / dL atau Negatif

(TRI WIYANTO)
NIP. 19800109 200501 1 009

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HANAU
Jl. Sampit-Pangkalanbun KM.142 Telp. (0532) 2033002 Pembuang Hulu 74271

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : 259 / RSUD HN/ TU IV/ 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Umum RSUD Hanau, menerangkan bahwa :

Nama : M. Arif Sofanudin

Tempat Tanggal Lahir: Ngajuk, 23 Desember 1992
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat :Bumi Jaya Rt. 010 Rw. 003 Kec. Seruyan Tengah
Pekerjaan :Pelajar

Pada pemeriksaan kami saat ini dalam keadaan SEHAT, tidak terindikasi memakai obat obatan
terlarang ataupun sejenis narkoba lainnya.
Untuk Melengkapi Persyaratan Masuk Kepolisian
Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pembuang Hulu, 10 April 2014

Dokter RSUD Hanau
 dr. Yuli Astika
NIP.19840707 201101 2 019

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HANAU
Jl. Sampit-Pangkalanbun KM.142 Telp. (0532) 2033002 Pembuang Hulu 74271

SURAT KETERANGAN
Nomor : 368 / RSUD HN/ TU V/ 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Umum RSUD Hanau, menerangkan bahwa :

Nama : Mahmud Musytari

Tempat Tanggal Lahir: Landasan Ulin, 05 Februari 1995
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat :Jl. Golf Rt. 010 Rw. 004 Kel. Landasan Ulin Utara
Liang Anggang
Pekerjaan :Pelajar

Pada pemeriksaan kami saat ini dalam keadaan SEHAT, tidak terindikasi penyakit HIV (hasil
laboratorium terlampir).
Surat keterangan ini dibuat Untuk Melengkapi Berkas Melanjutkan Pendidikan ke Universitas.
Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Pembuang Hulu, 19 Mei 2014
Dokter RSUD Hanau

dr. Anna Mariana

NIP.19850828 201101 2 029

LABORATORIUM RSUD HANAU

Jl. Sampit Pangkalanbun Km. 142 Pembuang Hulu Tlp.

HASIL PEMERIKSAAN

Nama : MAHMUD MUSYTARI No. Lab : Ruang :

Umur : 19 Thn No. RS : Kelas :
Alamat : Banjarbaru Lk / Pr : Laki Laki
Diagnosis /
Keterangan Klinik :

HIV
PEMERIKSAN HASIL NILAI NORMAL
Mono Non reaktif / negatif Negatif
Oncoprobe Non reaktif / negatif Negatif
Acon Non reaktif / negatif Negatif

Pembuang Hulu, 19 Mei 2014

Pemeriksa,

(TRI WIYANTO)
NIP. 19800109 200501 1 009
 LABORATORIUM RSUD HANAU
Jl. Sampit Pangkalanbun Km. 142 Pembuang Hulu Tlp.

HASIL PEMERIKSAAN

Nama : M. Arif Sofanudin No. Lab : Ruang :

Umur : 21 Thn No. RS : Kelas :
Alamat : Bumi Jaya Lk / Pr : Laki Laki
Diagnosis /
Keterangan Klinik :

URINE FESES
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL PEMERIKSAAN HASIL
Berat Jenis 1,016 1,022 Konsistensi
pH 4,6 8,0 Serat makanan
Lekosit Negatif Darah
Nitrit Negatif Lendir
Protein Negatif Amuba
Glukosa Negatif* Kista
Keton Negatif Cacing
Urobilinogen < 16 Mol / L** Telur cacing
Bilirubin Negatif Eritrosit
Blood Negatif Lekosit
Sedimen :
Ertrosit 0 5 / LPB Darah samar
Lekosit 0 5 / LPB
Lemak
Kristal Negatif karbohidrat

LAIN-LAIN
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Gram stain Tidak Ada Bakteri
BTA Tidak Ada
Basil
Tahan Asam
hCG

NARKOBA :
1. Amfetamin Negatif Negatif
2. Benzodiazepin Negatif Negatif
3. Barbiturat Negatif Negatif
4. Cocain Negatif Negatif
Catatan : Pembuang Hulu, 10 April 2014

* Dan atau Negatif Pemeriksa,

** atau < Ehrlich Unit / dL atau Negatif

(TRI WIYANTO)
NIP. 19800109 200501 1 009

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HANAU
Jl. Sampit-Pangkalanbun KM.142 Telp. (0532) 2033002 Pembuang Hulu 74271

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : 193 / RSUD HN/ TU VII/ 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Umum RSUD Hanau, menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMAD ASWIN

Tempat Tanggal Lahir: Durian Tungal, 10 Desember 1976
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat :Asam Baru, Rt. 007 Rw. 003 Desa Asam Baru
Kec. Danau Seluluk
Pekerjaan :Wiraswasta

Pada pemeriksaan kami saat ini dalam keadaan SEHAT, tidak terindikasi memakai obat obatan
terlarang ataupun sejenis narkoba lainnya.
Untuk Melengkapi Persyaratan Menjadi Anggota DPRD
Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Pembuang Hulu, 18 Juli 2014
Dokter RSUD Hanau

dr. Yuli Astika

NIP.19840707 201101 2 019

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HANAU
Jl. Sampit-Pangkalanbun KM.142 Telp. (0532) 2033002 Pembuang Hulu 74271

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : 194 / RSUD HN/ TU VII/ 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Umum RSUD Hanau, menerangkan bahwa :

Nama : MOHD. GAZALI

Tempat Tanggal Lahir: Pembuang Hulu, 24 Mei 1969
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Jl. H. Abdul Rasyid, Rt. 004 Rw. 001 Desa Pembuang
Hulu II Kec. Hanau
Pekerjaan :Wiraswasta

Pada pemeriksaan kami saat ini dalam keadaan SEHAT, tidak terindikasi memakai obat obatan
terlarang ataupun sejenis narkoba lainnya.
Untuk Melengkapi Persyaratan Menjadi Anggota DPRD
Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Pembuang Hulu, 18 Juli 2014
Dokter RSUD Hanau

dr. Yuli Astika

NIP.19840707 201101 2 019

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HANAU
Jl. Sampit-Pangkalanbun KM.142 Telp. (0532) 2033002 Pembuang Hulu 74271

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : 195 / RSUD HN/ TU VII/ 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Umum RSUD Hanau, menerangkan bahwa :

Nama : H. BAMBANG YANTOKO

Tempat Tanggal Lahir: Jember, 14 Februari 1968
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Jl. Bakrie Entong, Rt. 009 Rw. 002 Desa Pembuang
Hulu I Kec. Hanau
Pekerjaan :-

Pada pemeriksaan kami saat ini dalam keadaan SEHAT, tidak terindikasi memakai obat obatan
terlarang ataupun sejenis narkoba lainnya.
Untuk Melengkapi Persyaratan Menjadi Anggota DPRD
Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Pembuang Hulu, 18 Juli 2014
Dokter RSUD Hanau

dr. Yuli Astika

NIP.19840707 201101 2 019

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HANAU
Jl. Sampit-Pangkalanbun KM.142 Telp. (0532) 2033002 Pembuang Hulu 74271

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : 608 / RSUD HN/ TU VII/ 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Umum RSUD Hanau, menerangkan bahwa :

Nama : NORHASAN
Tempat Tanggal Lahir:Pembuang Hulu, 21 Maret 1967
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Jl.H. Abdul Kadir, Rt. 001 Rw. 005 Desa Pembuang
Hulu II Kec. Hanau
Pekerjaan :Wiraswasta

Pada pemeriksaan kami saat ini dalam keadaan SEHAT, tidak terindikasi memakai obat obatan
terlarang ataupun sejenis narkoba lainnya.
Untuk Melengkapi Persyaratan Menjadi Anggota DPRD
Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Pembuang Hulu, 21 Juli 2014
Dokter RSUD Hanau

dr. Yuli Astika

NIP.19840707 201101 2 019

LABORATORIUM RSUD HANAU

Jl. Sampit Pangkalanbun Km. 142 Pembuang Hulu Tlp. ( 0532 ) 2033002

HASIL PEMERIKSAAN

Nama : Tn. YASIR KURNIAWAN No. Lab : Ruang :

Umur : 28 Th No. RS : Kelas :
Alamat : Perum RSUD Hanau Lk / Pr : LAKI - LAKI
Diagnosis /
Keterangan Klinik :

URINE NILAI
PEMERIKSAAN HASIL
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL NORMAL
HEMATOLOGI KIMIA KLINIK
Hemoglobin Lk 14,9 14,0 17,5 / dl Glukosa Puasa 70 110 mg/dL
Hemoglobin Pr 12,3 15,3 / dl Glukosa 2 Jam PP < 120 mg / dL
Hematokrit Lk 49 41,5 50,4 % Glukosa Sewaktu < 120 mg / dL
Hematokrit Pr 35,9 44,6 % Kolesterol Total < 200 mg / dL
Lekosit 6,4 4,4 11,0 x 10 3 / uL Kolesterol HDL 45 65 mg / dL
Hitungan Jenis Lekosit : Kolesterol HDL < 150 mg / dL
Eosinofil 0 03% Trigliserida < 150 mg / dL
Basofil 0 01% Asam Urat Lk 3,7 70 mg /dL
Batang 2 26% Pr 2,4 5,7 mg/dL
Segmen 62 50 70 % Urea Lk 10-50 mg / dL
Limfosit 32 20 40 % Kreatinin Lk < 1,4 mg / dL
Monosit 3 28% Pr < 0,9 mg / dL
Trombosit 235 150 400 x 10 3 / ul Bilirubin Direk < 0,3 mg / dL
Retikulosit 0,5 1,5 % Bilirubin Total < 1,2 mg / dL
Eritkulosit 4,9 4,5 5,0 x 10 6 / ul SGOT 8 37 ul / L
Indeks Eritrosit : SGPT 4 42 mg / dL
MCV 80 96 Fl Protein Total 6,2 7,8 g / dL
MCH 27,5 33, 2 pg Albumin 3,4 4,8 g / dL
MCHC 33,4 33,2 pg Globulin 2,3 3,5 g / dL
Laju Endap Darah Lk < 10 mm / jam Fosfatase Alkali 65 420 ul / L
Pr < 15 mm / jam Gamma GT 5 40 ul / L
Gol Darah / Rhesus
IMUNOLOGI
HEMOTASIS HBsAg Negatif
Masa Perdarahan : HBsAb
Catatan : Pembuang Hulu, 26 September 2014
* Dan atau Negatif Pemeriksa,
** atau < Ehrlich Unit / dL atau Negatif

(TRI WIYANTO)
NIP. 19800109 200501 1 009

LABORATORIUM RSUD HANAU

Jl. Sampit Pangkalanbun Km. 142 Pembuang Hulu Tlp. ( 0532 ) 2033002

HASIL PEMERIKSAAN

Nama : Ny. SITI KAMILAH No. Lab : Ruang :

Umur : 41Th No. RS : Kelas :
Alamat :Wanatirta Lk / Pr : Perempuan
Diagnosis /
Keterangan Klinik :

URINE NILAI
PEMERIKSAAN HASIL
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL NORMAL
HEMATOLOGI KIMIA KLINIK
Hemoglobin Lk 14,0 17,5 / dl Glukosa Puasa 70 110 mg/dL
Hemoglobin Pr 12,3 15,3 / dl Glukosa 2 Jam PP < 120 mg / dL
Hematokrit Lk 41,5 50,4 % Glukosa Sewaktu 131 < 120 mg / dL
Hematokrit Pr 35,9 44,6 % Kolesterol Total 105 < 200 mg / dL
Lekosit 4,4 11,0 x 10 3 / uL Kolesterol HDL 45 65 mg / dL
Kolesterol HDL < 150 mg / dL
Eosinofil 03% Trigliserida 83 < 150 mg / dL
Basofil 01% Asam Urat Lk 3,7 70 mg /dL
Batang 26% Pr 4,7 2,4 5,7 mg/dL
Segmen 50 70 % Urea Lk 52 10-50 mg / dL
Limfosit 20 40 % Kreatinin Lk 0,9 < 1,4 mg / dL
Monosit 28% Pr < 0,9 mg / dL
Trombosit 150 400 x 10 3 / ul Bilirubin Direk < 0,3 mg / dL
Retikulosit 0,5 1,5 % Bilirubin Total < 1,2 mg / dL
Eritkulosit 4,5 5,0 x 10 6 / ul SGOT 46 8 37 ul / L
Indeks Eritrosit : SGPT 33 4 42 mg / dL
MCV 80 96 Fl Protein Total 6,2 7,8 g / dL
MCH 27,5 33, 2 pg Albumin 3,4 4,8 g / dL
MCHC 33,4 33,2 pg Globulin 2,3 3,5 g / dL
Laju Endap Darah Lk < 10 mm / jam Fosfatase Alkali 65 420 ul / L
Pr < 15 mm / jam Gamma GT 5 40 ul / L
Gol Darah / Rhesus - O-
IMUNOLOGI
HEMOTASIS HBsAg Negatif
Catatan : Pembuang Hulu, 6 Oktober 2014
* Dan atau Negatif Pemeriksa,
** atau < Ehrlich Unit / dL atau Negatif

(TRI WIYANTO)
NIP. 19800109 200501 1 009

LABORATORIUM RSUD HANAU

Jl. Sampit Pangkalanbun Km. 142 Pembuang Hulu Tlp. ( 0532 ) 2033002

HASIL PEMERIKSAAN

Nama : Ny.TIMAH No. Lab : Ruang :

Umur : 64 Th No. RS : Kelas :
Alamat : Tanjung Hara Lk / Pr : Perempuan
Diagnosis /
Keterangan Klinik :

URINE NILAI
PEMERIKSAAN HASIL
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL NORMAL
HEMATOLOGI KIMIA KLINIK
Hemoglobin Lk 14,0 17,5 / dl Glukosa Puasa 70 110 mg/dL
Hemoglobin Pr 13,6 12,3 15,3 / dl Glukosa 2 Jam PP < 120 mg / dL
Hematokrit Lk 41,5 50,4 % Glukosa Sewaktu 129 < 120 mg / dL
Hematokrit Pr 47 35,9 44,6 % Kolesterol Total 190 < 200 mg / dL
Lekosit 10,2 4,4 11,0 x 10 3 / uL Kolesterol HDL 45 65 mg / dL
Kolesterol HDL < 150 mg / dL
Eosinofil 0 03% Trigliserida 132 < 150 mg / dL
Basofil 0 01% Asam Urat Lk 3,7 70 mg /dL
Batang 3 26% Pr 4,9 2,4 5,7 mg/dL
Segmen 74 50 70 % Urea 42 10-50 mg / dL
Limfosit 17 20 40 % Kreatinin Lk < 1,4 mg / dL
Monosit 6 28% Pr 0,9 < 0,9 mg / dL
Trombosit 268 150 400 x 10 3 / ul Bilirubin Direk < 0,3 mg / dL
Bilirubin Total < 1,2 mg / dL
SGOT 31 8 37 ul / L
SGPT 37 4 42 mg / dL
Protein Total 6,2 7,8 g / dL
Albumin 3,4 4,8 g / dL
Globulin 2,3 3,5 g / dL
Fosfatase Alkali 65 420 ul / L
Gamma GT 5 40 ul / L
 Retikulosit 0,5 1,5 %
Eritkulosit 5,4 4,5 5,0 x 10 6 / ul
Indeks Eritrosit :
MCV 80 96 Fl
MCH 27,5 33, 2 pg
MCHC 33,4 33,2 pg
Laju Endap Darah Lk < 10 mm / jam
Pr < 15 mm / jam
Gol Darah / Rhesus -B-

HEMOTASIS
Masa Perdarahan :
- Cara Ivy 1 6 Menit
- Cara Duke 1 3 Menit
- Masa Pembekuan
- Cara Lee & White 10 15 Menit
- Cara Kapiler 2 6 Menit

PARASITOLOGI
Malari Negatif
Filaria Negatif

Catatan : Pembuang Hulu, 12 Januari 2015

* Dan atau Negatif Pemeriksa,
** atau < Ehrlich Unit / dL atau Negatif

(TRI WIYANTO)
NIP. 19800109 200501 1 009

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HANAU
Jl. Sampit-Pangkalanbun KM.142 Telp. (0532) 2033002 Pembuang Hulu 74271

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : 158 / RSUD HN/ TU III/ 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Umum RSUD Hanau, menerangkan bahwa :

Nama : M. EDI SUSANTO

Tempat Tanggal Lahir:Pembuang Hulu, 24 Maret 1992
Jenis Kelamin : Laki - Laki
 Alamat : Jl. Tebing Tinggi , Rt. 007 Rw. 002 Desa Pembuang
Hulu II Kec. Hanau
Pekerjaan :Pelajar/Mahasiswa

Pada pemeriksaan kami saat ini dalam keadaan SEHAT, tidak terindikasi memakai obat obatan
terlarang ataupun sejenis narkoba lainnya.
Untuk Melengkapi Berkas Lamaran Pekerjaan
Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pembuang Hulu, 05 Maret 2015

Dokter RSUD Hanau

dr. ANNA MARIANA

NIP.19850828 201101 2 029

LABORATORIUM RSUD HANAU

Jl. Sampit Pangkalanbun Km. 142 Pembuang Hulu Tlp.

HASIL PEMERIKSAAN

Nama : M.EDI SUSANTO No. Lab : Ruang :

Umur : 23 Thn No. RS : Kelas :
Alamat :Pembuang Hulu Lk / Pr : Laki Laki
Diagnosis /
Keterangan Klinik :

URINE FESES
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL PEMERIKSAAN HASIL
Berat Jenis 1,016 1,022 Konsistensi
pH 4,6 8,0 Serat makanan
Lekosit Negatif Darah
Nitrit Negatif Lendir
Protein Negatif Amuba
Glukosa Negatif* Kista
Keton Negatif Cacing
Telur cacing
Eritrosit
Lekosit

Darah samar

Lemak
karbohidrat
 Urobilinogen < 16 Mol / L**
Bilirubin Negatif
Blood Negatif
Sedimen :
Ertrosit 0 5 / LPB
Lekosit 0 5 / LPB

Kristal Negatif

LAIN-LAIN
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Gram stain Tidak Ada Bakteri
BTA Tidak Ada
Basil
Tahan Asam
hCG

NARKOBA :
1. Amfetamin Negatif Negatif
2. Benzodiazepin Negatif Negatif
3. Barbiturat Negatif Negatif
4. Cocain Negatif Negatif
5. Morfin Negatif
6. Mariyuana Negatif

Catatan : Pembuang Hulu, 05 Maret 2015

* Dan atau Negatif Pemeriksa,

** atau < Ehrlich Unit / dL atau Negatif

(TRI WIYANTO)
NIP. 19800109 200501 1 009

LABORATORIUM RSUD HANAU

Jl. Sampit Pangkalanbun Km. 142 Pembuang Hulu Tlp.

HASIL PEMERIKSAAN

Nama : Nn. Yani No. Lab : 005/III/2015 Ruang :

Umur : 32 Thn No. RS : Kelas :
Alamat : Spw Estate Lk / Pr : Perempuan
Diagnosis /
Keterangan Klinik :

URINE FESES
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL PEMERIKSAAN HASIL
Berat Jenis 1,015 1,016 1,022 Konsistensi
pH 6,0 4,6 8,0 Serat makanan
Lekosit Negatif Negatif Darah
Nitrit Negatif Negatif Lendir
Protein Negatif Negatif Amuba
Glukosa Normal Negatif* Kista
Cacing
Telur cacing
Eritrosit
Lekosit

Darah samar
 Keton Negatif Negatif
Urobilinogen Normal < 16 Mol / L**
Bilirubin Negatif Negatif
Blood Positif 2 Negatif
Sedimen :
Ertrosit 26 0 5 / LPB
Lekosit 24 0 5 / LPB

Kristal Negatif Negatif

LAIN-LAIN
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Gram stain Tidak Ada Bakteri
BTA Tidak Ada
Basil
Tahan Asam
Gram Swap Negatif
Vagina

NARKOBA :
1. Amfetamin Negatif
2. Benzodiazepin Negatif
3. Barbiturat Negatif
4. Cocain Negatif
5. Morfin Negatif
6. Mariyuana Negatif

Catatan : Pembuang Hulu, 28 Maret 2015

* Dan atau Negatif Pemeriksa,

** atau < Ehrlich Unit / dL atau Negatif

(TRI WIYANTO)
NIP. 19800109 200501 1 009

LABORATORIUM RSUD HANAU

Jl. Sampit Pangkalanbun Km. 142 Pembuang Hulu Tlp.

HASIL PEMERIKSAAN

Nama : Tn. Edi No. Lab : 006/III/2015 Ruang :

Umur : 35 Thn No. RS : Kelas :
Alamat : Spw Estate Lk / Pr : Perempuan
Diagnosis /
Keterangan Klinik :

URINE FESES
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL PEMERIKSAAN HASIL
Berat Jenis 1,010 1,016 1,022 Konsistensi
pH 7,0 4,6 8,0 Serat makanan
Lekosit Negatif Negatif Darah
Nitrit Negatif Negatif Lendir
Protein Negatif Negatif Amuba
Kista
Cacing
Telur cacing
Eritrosit
Lekosit

Darah samar
 Glukosa Normal Negatif*
Keton Negatif Negatif
Urobilinogen Normal < 16 Mol / L**
Bilirubin Negatif Negatif
Blood Negatif Negatif
Sedimen :
Ertrosit 24 0 5 / LPB
Lekosit 03 0 5 / LPB

Kristal Negatif Negatif

LAIN-LAIN
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Gram stain Tidak Ada Bakteri
BTA Tidak Ada
Basil
Tahan Asam
hCG

NARKOBA :
1. Amfetamin Negatif
2. Benzodiazepin Negatif
3. Barbiturat Negatif
4. Cocain Negatif
5. Morfin Negatif
6. Mariyuana Negatif

Catatan : Pembuang Hulu, 28 Maret 2015

* Dan atau Negatif Pemeriksa,

** atau < Ehrlich Unit / dL atau Negatif

(TRI WIYANTO)
NIP. 19800109 200501 1 009

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HANAU
Jl. Sampit-Pangkalanbun KM.142 Telp. (0532) 2033002 Pembuang Hulu 74271
 HASIL PEMERIKSAAN

Nama : M.SATYA RAMADHAN No. Lab : Ruang :

Umur : 17 Th No. RS : Kelas :
Alamat : Pembuang Hulu Lk / Pr : LAKI - LAKI
Diagnosis /
Keterangan Klinik :

URINE FESES
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL PEMERIKSAAN HASIL
Berat Jenis 1,016 1,022 Konsistensi
pH 4,6 8,0 Serat makanan
Lekosit Negatif Darah
Nitrit Negatif Lendir
Protein Negatif Amuba
Glukosa Negatif* Kista
Keton Negatif Cacing
Urobilinogen < 16 Mol / L** Telur cacing
Bilirubin Negatif Eritrosit
Blood Negatif Lekosit
Sedimen :
Ertrosit 0 5 / LPB Darah samar
Lekosit 0 5 / LPB
Lemak
Kristal Negatif karbohidrat

LAIN-LAIN
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Gram stain Tidak Ada Bakteri
BTA Tidak Ada
Basil
Tahan Asam
hCG

NARKOBA :
1. Amfetamin Negatif Negatif
2. Benzodiazepin Negatif Negatif
3. Barbiturat Negatif Negatif
4. Cocain Negatif Negatif
5. Morfin Negatif
6. Mariyuana Negatif

Catatan : Pembuang Hulu, 16 April 2015

* Dan atau Negatif Pemeriksa,

** atau < Ehrlich Unit / dL atau Negatif

(TRI WIYANTO)
NIP. 19800109 200501 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HANAU
Jl. Sampit-Pangkalanbun KM.142 Telp. (0532) 2033002 Pembuang Hulu 74271
 SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA
Nomor : 239/ RSUD HN/ TU IV/ 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Umum RSUD Hanau, menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD SATYA RAMADHAN

Tempat Tanggal Lahir: Pembuang Hulu, 17 Januari 1998
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Jl. Harapan Rt. 003 Rw. 001 Desa Pembuang Hulu I Kec. Hanau
Pekerjaan : Pelajar

Pada pemeriksaan kami saat ini dalam keadaan SEHAT, tidak terindikasi memakai obat obatan
terlarang ataupun sejenis narkoba lainnya.
Untuk Melengkapi Persyaratan Pendaftaran Sekolah Polisi Negeri ( SPN )
Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pembuang Hulu, 16 April 2015

Dokter RSUD Hanau

dr. J E M I E
NIP.19830526 201101 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HANAU
Jl. Sampit-Pangkalanbun KM.142 Telp. (0532) 2033002 Pembuang Hulu 74271

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : 241/ RSUD HN/ TU IV/ 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Umum RSUD Hanau, menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD NUR ISLAMI

Tempat Tanggal Lahir: Pembuang Hulu, 10 Mei 1996
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Jl. Pratama Rt. 005 Rw. 002Asam Baru Kec. Danau Seluluk
Pekerjaan : Pelajar

Pada pemeriksaan kami saat ini dalam keadaan SEHAT, tidak terindikasi memakai obat obatan
terlarang ataupun sejenis narkoba lainnya.
Untuk Melengkapi Persyaratan Pendaftaran Sekolah Polisi Negeri ( SPN )
Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pembuang Hulu, 17 April 2015

Dokter RSUD Hanau

dr. J E M I E
NIP.19830526 201101 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HANAU
Jl. Sampit-Pangkalanbun KM.142 Telp. (0532) 2033002 Pembuang Hulu 74271

HASIL PEMERIKSAAN

Nama : M. NUR ISLAMI No. Lab : Ruang :

Umur : 18 Th No. RS : Kelas :
Alamat : Asam Baru Lk / Pr : LAKI - LAKI
Diagnosis /
Keterangan Klinik :

URINE FESES
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL PEMERIKSAAN HASIL
Berat Jenis 1,016 1,022 Konsistensi
pH 4,6 8,0 Serat makanan
Lekosit Negatif Darah
Nitrit Negatif Lendir
Protein Negatif Amuba
Glukosa Negatif* Kista
Keton Negatif Cacing
Urobilinogen < 16 Mol / L** Telur cacing
Bilirubin Negatif Eritrosit
Blood Negatif Lekosit
Sedimen :
Ertrosit 0 5 / LPB Darah samar
Lekosit 0 5 / LPB
Lemak
Kristal Negatif karbohidrat

LAIN-LAIN
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Gram stain Tidak Ada Bakteri
BTA Tidak Ada
Basil
Tahan Asam
hCG

NARKOBA :
1. Amfetamin Negatif Negatif
2. Benzodiazepin Negatif Negatif
3. Barbiturat Negatif Negatif
4. Cocain Negatif Negatif
5. Morfin Negatif
6. Mariyuana Negatif

Catatan : Pembuang Hulu, 17 April 2015

* Dan atau Negatif Pemeriksa,

** atau < Ehrlich Unit / dL atau Negatif

(TRI WIYANTO)
NIP. 19800109 200501 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HANAU
Jl. Sampit-Pangkalanbun KM.142 Telp. (0532) 2033002 Pembuang Hulu 74271

HASIL PEMERIKSAAN

Nama : ABDULLAH DIAN MARDJA No. Lab : Ruang :

Umur : 17 Th No. RS : Kelas :
Alamat : Pembuang Hulu Lk / Pr : LAKI - LAKI
Diagnosis /
Keterangan Klinik :

URINE FESES
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL PEMERIKSAAN HASIL
Berat Jenis 1,016 1,022 Konsistensi
pH 4,6 8,0 Serat makanan
Lekosit Negatif Darah
Nitrit Negatif Lendir
Protein Negatif Amuba
Glukosa Negatif* Kista
Keton Negatif Cacing
Urobilinogen < 16 Mol / L** Telur cacing
Bilirubin Negatif Eritrosit
Blood Negatif Lekosit
Sedimen :
Ertrosit 0 5 / LPB Darah samar
Lekosit 0 5 / LPB
Lemak
Kristal Negatif karbohidrat

LAIN-LAIN
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Gram stain Tidak Ada Bakteri
BTA Tidak Ada
Basil
Tahan Asam
hCG

NARKOBA :
1. Amfetamin Negatif Negatif
2. Benzodiazepin Negatif Negatif
3. Barbiturat Negatif Negatif
4. Cocain Negatif Negatif
5. Morfin Negatif
6. Mariyuana Negatif

Catatan : Pembuang Hulu, 17 April 2015

* Dan atau Negatif Pemeriksa,

** atau< Ehrlich Unit / dL atau Negatif

(TRI WIYANTO)
NIP. 19800109 200501 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HANAU
Jl. Sampit-Pangkalanbun KM.142 Telp. (0532) 2033002 Pembuang Hulu 74271

HASIL PEMERIKSAAN

Nama : MUTHIAH AMINI No. Lab : Ruang :

Umur : 17 Th No. RS : Kelas :
Alamat : Rantau Pulut Lk / Pr : Perempuan
Diagnosis /
Keterangan Klinik :

URINE FESES
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL PEMERIKSAAN HASIL
Berat Jenis 1,016 1,022 Konsistensi
pH 4,6 8,0 Serat makanan
Lekosit Negatif Darah
Nitrit Negatif Lendir
Protein Negatif Amuba
Glukosa Negatif* Kista
Keton Negatif Cacing
Urobilinogen < 16 Mol / L** Telur cacing
Bilirubin Negatif Eritrosit
Blood Negatif Lekosit
Sedimen :
Ertrosit 0 5 / LPB Darah samar
Lekosit 0 5 / LPB
Lemak
Kristal Negatif karbohidrat

LAIN-LAIN
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Gram stain Tidak Ada Bakteri
BTA Tidak Ada
Basil
Tahan Asam
hCG

NARKOBA :
1. Amfetamin Negatif Negatif
2. Benzodiazepin Negatif Negatif
3. Barbiturat Negatif Negatif
4. Cocain Negatif Negatif
5. Morfin Negatif
6. Mariyuana Negatif

Catatan : Pembuang Hulu, 17 April 2015

* Dan atau Negatif Pemeriksa,

** atau< Ehrlich Unit / dL atau Negatif

(TRI WIYANTO)
NIP. 19800109 200501 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HANAU
Jl. Sampit-Pangkalanbun KM.142 Telp. (0532) 2033002 Pembuang Hulu 74271

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : 243/ RSUD HN/ TU IV/ 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Umum RSUD Hanau, menerangkan bahwa :

Nama : ABDULLAH DIAN MARDJA

Tempat Tanggal Lahir:Sumba, 22 Agustus 1997
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Jl. Pam Rt. 007 Rw. 002Pembuang Hulu Kec. Hanau
Pekerjaan : Pelajar

Pada pemeriksaan kami saat ini dalam keadaan SEHAT, tidak terindikasi memakai obat obatan
terlarang ataupun sejenis narkoba lainnya.
Untuk Melengkapi Persyaratan Pendaftaran Sekolah Polisi Negeri ( SPN )
Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pembuang Hulu, 17 April 2015

Dokter RSUD Hanau

dr. J E M I E
NIP.19830526 201101 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HANAU
Jl. Sampit-Pangkalanbun KM.142 Telp. (0532) 2033002 Pembuang Hulu 74271

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : 245/ RSUD HN/ TU IV/ 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Umum RSUD Hanau, menerangkan bahwa :

Nama : MUTHIAH AMINI

Tempat Tanggal Lahir:Rantau Pulut, 18 Desember 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Rantau Pulut Rt. 003 Rw. 001 Rantau Pulut Kec. Seruyan Tengah
Pekerjaan : Pelajar

Pada pemeriksaan kami saat ini dalam keadaan SEHAT, tidak terindikasi memakai obat obatan
terlarang ataupun sejenis narkoba lainnya.
Untuk Melengkapi Persyaratan Pendaftaran Sekolah Polisi Negeri ( SPN )
Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pembuang Hulu, 17 April 2015

Dokter RSUD Hanau

dr. J E M I E
NIP.19830526 201101 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HANAU
Jl. Sampit-Pangkalanbun KM.142 Telp. (0532) 2033002 Pembuang Hulu 74271

HASIL PEMERIKSAAN

Nama : HELNI DEA SISKA No. Lab : Ruang :

Umur : 17 Th No. RS : Kelas :
Alamat : Pembuang Hulu Lk / Pr : Perempuan
Diagnosis /
Keterangan Klinik :

URINE FESES
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL PEMERIKSAAN HASIL
Berat Jenis 1,016 1,022 Konsistensi
pH 4,6 8,0 Serat makanan
Lekosit Negatif Darah
Nitrit Negatif Lendir
Protein Negatif Amuba
Glukosa Negatif* Kista
Keton Negatif Cacing
Urobilinogen < 16 Mol / L** Telur cacing
Bilirubin Negatif Eritrosit
Blood Negatif Lekosit
Sedimen :
Ertrosit 0 5 / LPB Darah samar
Lekosit 0 5 / LPB
Lemak
Kristal Negatif karbohidrat

LAIN-LAIN
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Gram stain Tidak Ada Bakteri
BTA Tidak Ada
Basil
Tahan Asam
hCG

NARKOBA :
1. Amfetamin Negatif Negatif
2. Benzodiazepin Negatif Negatif
3. Barbiturat Negatif Negatif
4. Cocain Negatif Negatif
5. Morfin Negatif
6. Mariyuana Negatif

Catatan : Pembuang Hulu, 18 April 2015

* Dan atau Negatif Pemeriksa,

** atau< Ehrlich Unit / dL atau Negatif

(TRI WIYANTO)
NIP. 19800109 200501 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HANAU
Jl. Sampit-Pangkalanbun KM.142 Telp. (0532) 2033002 Pembuang Hulu 74271

HASIL PEMERIKSAAN

Nama : SUJIATMI No. Lab : Ruang :

Umur : 19 Th No. RS : Kelas :
Alamat : Pondok III Tangar Lk / Pr : Perempuan
Diagnosis /
Keterangan Klinik :

URINE FESES
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL PEMERIKSAAN HASIL
Berat Jenis 1,016 1,022 Konsistensi
pH 4,6 8,0 Serat makanan
Lekosit Negatif Darah
Nitrit Negatif Lendir
Protein Negatif Amuba
Glukosa Negatif* Kista
Keton Negatif Cacing
Urobilinogen < 16 Mol / L** Telur cacing
Bilirubin Negatif Eritrosit
Blood Negatif Lekosit
Sedimen :
Ertrosit 0 5 / LPB Darah samar
Lekosit 0 5 / LPB
Lemak
Kristal Negatif karbohidrat

LAIN-LAIN
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Gram stain Tidak Ada Bakteri
BTA Tidak Ada
Basil
Tahan Asam
hCG

NARKOBA :
1. Amfetamin Negatif Negatif
2. Benzodiazepin Negatif Negatif
3. Barbiturat Negatif Negatif
4. Cocain Negatif Negatif
5. Morfin Negatif
6. Mariyuana Negatif

Catatan : Pembuang Hulu, 18 April 2015

* Dan atau Negatif Pemeriksa,

** atau< Ehrlich Unit / dL atau Negatif

(TRI WIYANTO)
NIP. 19800109 200501 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HANAU
Jl. Sampit-Pangkalanbun KM.142 Telp. (0532) 2033002 Pembuang Hulu 74271

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : 251/ RSUD HN/ TU IV/ 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Umum RSUD Hanau, menerangkan bahwa :

Nama : SUJIATMI
Tempat Tanggal Lahir:Purworejo, 08 Oktober 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Pondok III Tangar
Pekerjaan : Pelajar

Pada pemeriksaan kami saat ini dalam keadaan SEHAT, tidak terindikasi memakai obat obatan
terlarang ataupun sejenis narkoba lainnya.
Untuk Melengkapi Persyaratan Pendaftaran Sekolah Polisi Negeri ( SPN )
Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pembuang Hulu, 18 April 2015

Dokter RSUD Hanau

dr. J E M I E
NIP.19830526 201101 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HANAU
Jl. Sampit-Pangkalanbun KM.142 Telp. (0532) 2033002 Pembuang Hulu 74271

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : 252/ RSUD HN/ TU IV/ 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Umum RSUD Hanau, menerangkan bahwa :

Nama : HELNI DEA SISKA

Tempat Tanggal Lahir:Kuala Pembuang, 03 Mei 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Reformasi Pembuang Hulu I
Pekerjaan : Pelajar

Pada pemeriksaan kami saat ini dalam keadaan SEHAT, tidak terindikasi memakai obat obatan
terlarang ataupun sejenis narkoba lainnya.
Untuk Melengkapi Persyaratan Pendaftaran Sekolah Polisi Negeri ( SPN )
Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pembuang Hulu, 18 April 2015

Dokter RSUD Hanau

dr. J E M I E
NIP.19830526 201101 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HANAU
Jl. Sampit-Pangkalanbun KM.142 Telp. (0532) 2033002 Pembuang Hulu 74271

HASIL PEMERIKSAAN

Nama : M. YUSUF No. Lab : 002/2/15 Ruang :

Umur : 24 Thn No. RS : Kelas :
Alamat : Pembuang Hulu Lk / Pr : Laki - Laki
Diagnosis /
Keterangan Klinik :

URINE FESES
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL PEMERIKSAAN HASIL
Berat Jenis 1,016 1,022 Konsistensi
pH 4,6 8,0 Serat makanan
Lekosit Negatif Darah
Nitrit Negatif Lendir
Protein Negatif Amuba
Glukosa Negatif* Kista
Keton Negatif Cacing
Urobilinogen < 16 Mol / L** Telur cacing
Bilirubin Negatif Eritrosit
Blood Negatif Lekosit
Sedimen :
Ertrosit 0 5 / LPB Darah samar
Lekosit 0 5 / LPB
Lemak
Kristal Negatif karbohidrat

LAIN-LAIN
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Gram stain Tidak Ada Bakteri
BTA Tidak Ada
Basil
Tahan Asam
hCG

NARKOBA :
1. Amfetamin Negatif Negatif
2. Benzodiazepin Negatif Negatif
3. Barbiturat Negatif Negatif
4. Cocain Negatif Negatif
5. Morfin Negatif
6. Mariyuana Negatif

Catatan : Pembuang Hulu, 04 Mei 2015

* Dan atau Negatif Pemeriksa,

** atau< Ehrlich Unit / dL atau Negatif

(TRI WIYANTO)
NIP. 19800109 200501 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HANAU
Jl. Sampit-Pangkalanbun KM.142 Telp. (0532) 2033002 Pembuang Hulu 74271

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : 281/ RSUD HN/ TU V/ 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Umum RSUD Hanau, menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD YUSUF

Tempat Tanggal Lahir : Pembuang Hulu, 20 Juni 1990
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Jl. Sampit P.bun Rt. 011 Rw. 003 Desa Pembuang Hulu I
Kec. Hanau Kab. Seruyan
Pekerjaan : Swasta

Pada pemeriksaan kami saat ini dalam keadaan SEHAT, tidak terindikasi memakai obat obatan
terlarang ataupun sejenis narkoba lainnya.
Untuk Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan
Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pembuang Hulu, 04 Mei 2015

Dokter RSUD Hanau

dr. J E M I E
NIP.19830526 201101 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HANAU
Jl. Sampit-Pangkalanbun KM 142 Telp. ( 0532 ) 2033002-Fax.2033125
Email : rsud.hanau@gmail.com

HASIL PEMERIKSAAN

Nama : Basarudinur No. Lab : Ruang :

Umur : 34 Thn No. RS : Kelas :
Alamat :Desa Suka Mulya Lk / Pr : Laki - Laki
Diagnosis /
Keterangan Klinik :

URINE FESES
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL PEMERIKSAAN HASIL
Berat Jenis 1,016 1,022 Konsistensi
pH 4,6 8,0 Serat makanan
Lekosit Negatif Darah
Nitrit Negatif Lendir
Protein Negatif Amuba
Glukosa Negatif* Kista
Keton Negatif Cacing
Urobilinogen < 16 Mol / L** Telur cacing
Bilirubin Negatif Eritrosit
Blood Negatif Lekosit
Sedimen :
Ertrosit 0 5 / LPB Darah samar
Lekosit 0 5 / LPB
Lemak
Kristal Negatif karbohidrat

LAIN-LAIN
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Gram stain Tidak Ada Bakteri
BTA Tidak Ada
Basil
Tahan Asam
hCG

NARKOBA :
1. Amfetamin Negatif Negatif
2. Benzodiazepin Negatif Negatif
3. Barbiturat Negatif Negatif
4. Cocain Negatif Negatif
5. Morfin Negatif
6. Mariyuana Negatif

Catatan : Pembuang Hulu, 27 Oktober 2016

* Dan atau Negatif Pemeriksa,

** atau< Ehrlich Unit / dL atau Negatif

(Sutrisno,A.Md.AK )
NIP. 19890411 201101 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HANAU
Jl. Sampit-Pangkalanbun KM 142 Telp. ( 0532 ) 2033002-Fax.2033125
Email : rsud.hanau@gmail.com

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : 2688/ RSUD HN/ TU X/ 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Umum RSUD Hanau, menerangkan bahwa :

Nama : Basarudinur
Tempat Tanggal Lahir : Pembuang Hulu, 25 Oktober 1982
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Desa Suka Mulya Rt. 002 Rw. 001 Desa Suka Mulya
Kec. Batu Ampar
Pekerjaan : Transportasi

Pada pemeriksaan kami saat ini dalam keadaan SEHAT, tidak terindikasi memakai obat obatan
terlarang ataupun sejenis narkoba lainnya.
Untuk Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan
Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pembuang Hulu, 27 Oktober 2016

Dokter RSUD Hanau

dr. Gil Da Silva

Nip. 19660126 201406 1 001