SURAT PERNYATAAN

BERKELAKUAN BAIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
NIK :
Alamat :
Jenis kelamin :
Agama :

Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya saya:

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap, karena suatu tindak pidana kejahatan.
2. Tidak pernah terlibat dalam suatu kegiatan/Gerakan yang menentang Pancasila,
UUD 1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya tekanan ataupun
paksaan dari pihak manapun. Apabila di kemudian hari terdapat sesuatu yang tidak sesuai
dengan isi pernyataan ini, maka saya bersedia bertanggungjawab sesuai dengan aturan hukum
yang berlaku.

Kota, tgl-bln-2019

Materai 6000

Nama terang