PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAYUNGSARI
Jln. Raya Payungsari No. 100 Panumbangan Tlp. (0265) 454197
Kode Pos 46263

NUTRITION CARE PROSESS (NCP)

A. Nutrition Assesment
1. Client History

2. Antropometri
BB = Tinggi Lutut = BBI =
TB = Panjang Ulna = LILA =

3. Biokomia
Tabel 1. Hasil Pemeriksaan
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan
-

Sumber : Data Laboratorium Pasien

4. Data Fisik Klinis
Tabel 2. Hasil Pemeriksaan Fisik Klinis
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan
Pemeriksaan
Tekanan Darah mmHg 120-129 / 80-
84
Nadi x/m 60 - 100
o
Suhu C 36-37
Pernapasan x/m 20 – 30
Keluhan Umum

Sumber : Data Rekamedik Pasien

5. Obat
Tabel 3. Jenis Obat yang Dikonsumsi
Jenis Obat Fungsi
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAYUNGSARI
Jln. Raya Payungsari No. 100 Panumbangan Tlp. (0265) 454197
Kode Pos 46263

6. Diet (Riwayat Makan)

a. Riwayat Makan Dahulu

b. Asupan Makan Sebelum Dirawat

Tabel 4. Perhitungan Asupan Recall
Recall Energi (kkal) Protein (g) Lemak (g) KH (g)
Asupan
Kebutuhan
% Asupan
Keterangan
Sumber : Data Primer Terolah
B. Nutrition Diagnosis
1. Diagnosis Medis :
2. Diagnosis Gizi :
a. Domain intake

b. Domain Klinis

c. Domain Lingkungan

C. Nutrition Intervention
1. Perencanaan Kebutuhan Gizi (Planning)
a. Terapi Diet
- Jenis Diet :
- Bentuk Makanan :
- Cara Pemberian :
b. Tujuan Diet :
-
-
-
-
-
c. Prinsip dan Syarat Diet :
-
-
-
-
-
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAYUNGSARI
Jln. Raya Payungsari No. 100 Panumbangan Tlp. (0265) 454197
Kode Pos 46263

d. Perhitungan Kebutuhan Energi dan Zat Gizi

REE Lk = 66 + (13,7 x BB) + (5 x TB) – (6,8 x U)
REE Pr = 655+ (9,6 x BB) +(1,8 x TB) – (4,7 x U)

E Total = E x AF x IF
=
=
Protein =
=
=
Lemak =
=
=
KH =
=
=
Kebutuhan Cairan =
=
=

e. Rencana Monitoring dan Evaluasi

Monitoring Evaluasi Target Waktu
Antropometri

Biokimia

Pemeriksaan
Fisik Klinis

Riwayat Gizi
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAYUNGSARI
Jln. Raya Payungsari No. 100 Panumbangan Tlp. (0265) 454197
Kode Pos 46263

f. Rencana Konsultasi Gizi

- Tema :
- Masalah Gizi :
1)
2)
3)
- Tujuan :
1)
2)
3)
4)
- Sasaran : Pasien dan keluarga Pasien
- Waktu : ± 30 Menit
- Tempat : Ruang Rawat Inap
- Metode :
- Media :
- Materi :
1)
2)
3)
4)

D. Nutrition Monitoring dan Evaluasi

1. Asupan Makan

2. Fisik

3. Klinis

4. Evaluasi / Hasil Perkembangan Terapi Diit

5. Evaluasi Konsultasi Gizi

 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAYUNGSARI
Jln. Raya Payungsari No. 100 Panumbangan Tlp. (0265) 454197
Kode Pos 46263

Lampiran 1. Hasil recall 24 jam

Nilai Gizi
Bahan Berat
Waktu Menu URT E P L KH
Makanan (gr)
(kkal) (gr) (gr) (gr)

Pagi

Selingan Pagi

Siang

Selingan Sore

Sore

JUMLAH