Anda di halaman 1dari 2

SURAT IZIN

Nomor : / RSUD HN / TU / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Ria Saputri


Tempat Tanggal Lahir : Muara Tewah, 15 juni 1993
Jabatan : dr. Internship
Unit Kerja / Stase : RSUD Hanau Kabupaten Seruyan
Lamanya : 21 Juli 2017 22 Juli 2017 (2 hari)
Keperluan :

Dengan ini saya mengajukan Permohonan Izin kepada Pimpinan RSUD Hanau /
Pendamping Dokter Internship sesuai dengan tanggal yang disebutkan di atas.

Pembuang Hulu,

Pemohon : ....................................

Mengetahui,
Pendamping

dr. Gil Da Silva


Nip. 19660126 201406 1 001

Anda mungkin juga menyukai