SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama Mahasiswa : Susi Susanti

Nomor Induk Mahasiswa : 1457401000203

Alamat Asal : Jl. Seruyan Rt. 004 Rw. 002 Desa. Pembuang Hulu Kec. Hanua Kab. Seruyan
Prov. Kalteng
Alamat Sekarang : Jl. Seruyan Rt. 004 Rw. 002 Desa. Pembuang Hulu Kec. Hanua Kab. Seruyan
Prov. Kalteng
Mahasiswa Tahun Akademik : 2016/2017

Perguruan Tinggi : Universitas Darwan Ali

Fakultas : Ilmu Komputer

Jurusan/Program Studi : Manajemen Informatika

Jenjang Pendidikan : Dipl.3

Dengan ini menyatakan bahwa saya pada Tahun Akademik 2017 tidak menerima beasiswa yang berasal dari
sumber lain.

Bahwa apabila saya membuat keterangan palsu maka saya bersedia diproses secara hukum dan berkewajiban
mengembalikan dana beasiswa yang saya terima.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pembuang Hulu, 12 September 2017

Yang Membuat Pernyataan,

............................................
 Pembuang Hulu, 12 September 2017

Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa Kepada Yth :

Pendidikan Bagi Mahasiswa Tidak Mampu Bupati Seruyan
( yang sedang mejanlankan Tugas Akhir Cq. Kepala Pejabat Pengelola Keuangan Daerah
atau Skripsi ) (PPKD)
di -
Kuala Pembuang

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : Susi Susanti
Program /Jenjang : D-3 Manajemen Informatika
Nomor Induk Mahasiswa : 1457401000203
Tempat / Tanggal Lahir : Pembuang Hulu, 29 Maret 1991
Nama dan Alamat Perguruan Tinggi : Universitas Darwan Ali, Jl S. Parman
No Hp : 085752490557
Fakultas : Ilmu Komputer
No Rekening : 402-202-000004167-5

Dengan ini mengajukan bantuan beasiswa pendidikan bagi Mahasiswa Tidak Mampu ( Sedang Menjalankan
Tugas Akhir atau Skripsi ) dan sebagai bahan pertimbangan, bersama permohonan ini saya lampirkan :
- Fotocopy KK ( kartu Keluarga )/C1;
- Fotocopy KTP (Kartu Tanda Penduduk ) Orang Tua /Wali;
- Fotocopy KTM ( Kartu Tanda Mahasiswa ) yang masih berlaku;
- Fotocopy KHS (Kartu Studi );
- Fotocopy buku tabungan Bank Kalteng atas nama Susi Susanti;
- Surat Keterangan Masih Aktif kuliah dari satuan pendidikan mahasiswa yang di tandatangani oleh Ketua
Jurusan;
- Surat Pernyataan Tidak menerima beasiswa dari pihak lain bermaterai Rp. 6000,-
- Rincian penggunaan dana beasiswa;
- Surat Pernyataan Penggunaan Beasiswa;
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan dapat dipertimbangkan dan atas perhatiannya saya
ucapkan terima kasih.

Pembuang Hulu,12 September 2017

Yang Membuat Pernyataan,

Susi Susantis
 SURAT PERNYATAAN
PENGGUNAAN BEASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama Mahasiswa : Susi Susanti
Nomor Induk Mahasiswa : 1457401000203
Alamat Asal : Jl. Seruyan Rt. 004 Rw. 002 Desa. Pembuang Hulu Kec. Hanua Kab. Seruyan
Prov. Kalteng
Alamat sekarang : Jl. Seruyan Rt. 004 Rw. 002 Desa. Pembuang Hulu Kec. Hanua Kab. Seruyan
Prov. Kalteng
Mahasiswa Tahun Akademik : 2016/2017
Perguruan Tinggi : Universitas Darwan Ali
Fakultas : Ilmu Komputer
Jurusan/Program Studi : Manajemen Informatika
Jenjang Pendidikan : Dipl.3

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan menggunakan beasiswa dengan sesungguhnya untuk kepentingan
pendidikan yang saya jalani.
Apabila di kemudian hari saya membuat keterangan palsu maka saya bersedia mengembalikan dana beasiswa
yang saya terima.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pembuang Hulu,12 September 2017

Yang membuat pernyataan,

.......................................
 Biodata

Nama : Susi Susanti

Tempat Tanggal Lahir : Pembuang Hulu, 29 Maret 1991

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Seruyan Rt. 004 Rw. 002 Desa. Pembuang Hulu Kec. Hanua
Kab. Seruyan Prov. Kalteng
Agama : Islam

Status Perkawinan : Belum Kawin

Kewarganegaraan : WNI

No Telepon /Hp : 085752490557