Nomor : Pelabuhanratu, 22 Januari 2018

Lampiran :-
Hal : Permohonan koreksi Data

Kepada Yth
Kepala KPPN Sukabumi
Di
Sukabumi

Dengan ini kami mengajukan permintaan koreksi data SPM sebagaimana tersebut pada daftar
Rincian Koreksi Data, sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan:
1. Copy SPM dan SP@D sebelum Koreksi
2. SPM setelah koreksi
3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPMTJ) dan
4. ADK Koreksi SPM

Demikian kami sampaikan untuk mendapat penyelesaian lebih lanjut

Kuasa Pengguna Anggaran

Kantor UPP Pelabuhanratu

FATAH YASIN,SH.,M.Si
NIP. 19641128 198903 1 001
 DAFTAR RINCIAN KOREKSI DATA

Kementerian Negara/Lem (022) Kementerian Perhubungan

Bagian Anggaran/Eselon I (04) Direktorat Perhubungan Laut
Satuan Kerja (521292) Kantor UPP Pelabuhanratu
Nomor SPM Tanggal SPM
Nomor SP2D Tanggal SP2D
Jumlah Total ppengeluaran Jumlah potongan Jumlah Bersih

Uraian Tertulis Seharusnya

Unit Organisasi 04 04
Fungsi/Sub Fungsi/Program KD KD
KP/KD/DK/TP/UB
Kegiatan/Output 1959/994 1959/994
Klasifikasi Belanja 51 51

Tertulis Seharusnya
Koreksi Kode Potongan
Kode Rp Kode Rp
811131 811135
jumlah Jumlah

Pelabuanratu, 22 Januari 2018

Kantor UPP Pelabuhanratu

FATAH YASIN,SH.,M.Si
NIP. 19641128 198903 1 001
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
No:

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FATAH YASIN,SH.,M.Si

NIP : 19641128 198903 1 001
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran pada Satker UPP Pelabuhanratu Kabupaten
Sukabumi ( 521292)

Dengan ini menyatakan bahwa telah terjadi kekliruan Penggunaan Akun pada Surat
Perintah Membayar (SPM) yang kami terbitkan Nomor: 10127 tanggal 2017
dan telah diterbitkan SP2D nomor: tanggal 02 Oktober 2017 Nilai SP2D Rp.
Yaitu sebagaimana terlampir dalam Daftar rincian koreksi data.
Segala akibat dan perubahan Surat Perintah Membayar (SPM) tersebut diatas menjadi
tanggung jawab saya sepenuhnya.

Demikian surat pernyataan inni di buuat dengan sebenar-benarnya

Kuasa Pengguna Anggaran

Kantor UPP Pelabuhanratu

FATAH YASIN,SH.,M.Si
NIP. 19641128 198903 1 001