DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA

UPT. PUSKESMAS KEC. LENANGGUAR

Jl. Raya Sumbawa – Lunyuk KM 40, Tlp/WA: +6281237072718, Pos : 84372

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : JULYANTI, A.Md.Keb

Alamat : Dusun Lenangguar A RT 005 RW 002 Desa Lenangguar

Kecamatan Lenangguar

Tempat, Tangal Lahir : Bima, 11 Juli 1972

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulus : 2009

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa nama tersebut bertugas di UPT Puskesmas

Lenangguar.

Demikian surat pernyataan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Lenangguar, 10 Maret 2022

Kepala UPT Puskesmas Lenangguar

M. Haris Syarapuddin, SH
NIP. 19660608 198803 1 020
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : JULYANTI, A.Md.Keb

Alamat : Dusun Lenangguar A RT 005 RW 002 Desa Lenangguar

Kecamatan Lenangguar

Tempat, Tangal Lahir : Bima, 11 Juli 1972

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulus :2009

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya bertugas di UPT Puskesmas Lenangguar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Lenangguar, 10 Maret 2022

Yang membuat pernyataan,

(Julyanti, A.Md.Keb)
Prihal: Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)

Kepada
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Di-
Sumbawa Besar
Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama lengkap :
Alamat rumah :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Lulusan :
Tahun lulus :
Tempat bekerja :
Nomor STRB :
No. Hp :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)
pada………………………………………………………………………
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
a. Foto copy ijazah legalisir;
b. Foto copy STRB yang masih berlaku dan di legalisir asli;
c. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP;
d. Surat pernyataan benar bertugas di sarana pemerintah;
e. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan;
f. Pas photo terbaru berwarna ukuran 3x4 sebanyak 3 (tiga) lembar merah;
g. Rekomendasi dari organisasi profsi;
h. Rekomendasi dari dinas kesehatan;
i. Foto copy kertu tanda penduduk (KTP).

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

…………………………….
Yang memohon

(……………………………)