KOP PERUSAHAAN / INSTANSI

SURAT KUASA
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :
No. KTP :

Memberi Kuasa Sepenuhnya Kepada :

Nama :
Jabatan :
Alamat :
No. KTP :

Penerima Kuasa mewakili Pemberi Kuasa untuk mengurus Permohonan dan

Pengambilan Persetujuan Lingkungan (PKPLH) Perubahan Pengelolaan dan
Pemantauan Lingkungan Hidup Dokumen UKL-UPL Kegiatan
.......................................................... PT. ............................................................
di Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Jawa Timur.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

................. , ......................... 2022

Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

Materai 10.000, Ttd, Stempel

( ........................................... ) ( ........................................... )