SURAT PERNYATAAN I

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Frida Widiyaningrum
Tempat/ Tanggal Lahir : Sidoarjo, 11 Januari 1997
Agama : Islam
Alamat (sesuai KTP) :Jl. Sasila no. 44                                                                

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan
Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
lndonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; dan
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Apabila di kemudian hari ternyata ditemukan bahwa pernyataan yang saya buat adalah salah
atau tidak benar, saya bersedia untuk diproses berdasarkan aturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
28 Desember 2022
Yang membuat pernyataan,

(Frida Widiyaningrum)
 SURAT PERNYATAAN II

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Frida Widiyaningrum
Tempat/ Tanggal Lahir : Sidoarjo, 11 Januari 1997
Agama : Islam
Alamat (sesuai KTP) :Jl. Sasila no. 44                                                                

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Sehat Jasmani dan Rohani.
2. Berkelakuan baik.
3. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya, serta tidak terlibat dalam tindakan kriminal dan terorisme.
4. Data, dokumen, dan/atau informasi yang disampaikan adalah benar.
5. Bersedia mengabdi pada BKKBN dan tidak mengajukan pindah lokasi penempatan
dengan alasan apapun.
6. Apabila dikemudian hari setelah mendapatkan persetujuan Nomor Induk kemudian
mengundurkan diri dengan alasan apapun, saya bersedia untuk diberikan sanksi
berupa tidak boleh mendaftar pada penerimaan CASN untuk 1 (satu) periode
berikutnya.

Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data, dokumen, dan/atau informasi yang telah
kami sampaikan tidak benar, tidak sesuai dengan persyaratan ketentuan yang berlaku dan/
atau ada pemalsuan, maka saya bersedia untuk dibatalkan kelulusannya dan/ atau
dikenakan sanksi yang sesuai dengan aturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

28 Desember 2022
Yang membuat pernyataan,

(Frida Widiyaningrum)
 SURAT  PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS DI BIDANG PENYULUHAN KB

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ................................................................
NIP : ................................................................
Pangkat/ Golongan Ruang : ................................................................
Jabatan : ................................................................

Menyatakan bahwa:
Nama : ..................................................................
Jabatan
: ..................................................................
Unit Kerja : ..................................................................
Periode Tugas : ..................................................................
Wilayah Binaan : ..................................................................

Telah Melaksanakan Tugas di Bidang penyuluhan, pelayanan, penggerakan, dan

pengembangan Program Pembangunan Keluarga, Keluarga Berencana dan Pengendalian
Penduduk minimal 2 (dua) tahun secara akumulatif.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………,……………….2022  
Kepala Dinas…………….)*,

Ttd dan Stempel

Nama : ……………………………
NIP : …………………………….
Ket :
*) Kepala Dinas yang membidangi Pembangunan Keluarga, 
    Kependudukan dan KB