PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HILIR

KECAMATAN BANGKO PUSAKO

KEPENGHULUAN BANGKO LESTARI
Alamat : Jalan Lintas Riau Km. 22 Kep.Bangko Lestari Kec. Bangko Pusako Kab. Rokan Hilir

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 140/PEMDES/SKD/BL/X/2022/......

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AGUS MUKHLIS

NIP : 19710817200906 1 007
Jabatan : PENGHULU BANGKO LESTARI
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : HANDAYANI

Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 16 Desember 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Dusun Maju Jaya RT. 015 RW. 007 Kepenghuluan
Bangko Lestari Kecamatan Bangko Pusako

Benar nama tersebut di atas Berdomisili di Dusun Maju Jaya RT.015 RW. 007 Kepenghuluan
Bangko Lestari Kecamatan Bangko Pusako Kabupaten Rokan Hilir..-----------------

Demikianlah surat keterangan ini di perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.---------------------------------------------------------------------------------------

Bangko Lestari, 14 Oktober 2022

PENGHULU BANGKO LESTARI

AGUS MUKHLIS
NIP. 19710817200906 1 007