FORM PP – 04

SURAT PERNYATAAN
TIDAK DICALONKAN OLEH PARTAI LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. Tempat dan Tanggal Lahir :
3. Umur :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Alamat Tempat Tinggal :
Dengan ini saya menyatakan :
1. Mencalonkan diri dan bersedia dicalonkan menjadi Anggota DPRD Provinsi
Riau/DPRD Kabupaten/Kota dari Partai Perindo masa bhakti 2024-2029,
HANYA melalui PARTAI PERINDO dan TIDAK DICALONKAN OLEH PARTAI
LAIN dan / atau MENCALONKAN DIRI dari PARTAI LAIN.
2. Bahwa Dewan Pimpinan Pusat ( DPP ) Partai Perindo berhak mengambil
tindakan hukum dan / atau tindakan lain yang dianggap perlu terhadap saya
selaku Calon Anggota DPRD Provinsi Riau Masa Bhakti 2024-2029 sesuai
Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga, Peraturan Organisasi Partai Perindo
dan Peraturan perundangan yang berlaku apabila saya mengingkari pernyataan
ini. Berkenaan dengan hal tersebut, saya akan taat dan mematuhi seluruh
peraturan dan kebijakan yang telah dan akan ditetapkan oleh DPP Partai Perindo
dan demi hukum saya tidak akan pernah melakukan klaim, gugatan, tuntutan dan
keberatan dalam bentuk apapun juga, kapanpun juga dan kepada siapapun juga
terkait dengan hal tersebut diatas.
3. Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat wal’afiat, bebas tanpa ada
paksaan dari pihak manapun juga. Dan pernyataan ini tidak akan saya cabut atau
tidak dapat dicabut kembali dalam keadaan apapun dan waktu kapanpun juga.

Pekanbaru, 2023

Yang Menyatakan,

Materai 10.000

( ………………………… )