SURAT KETERANGAN NIKAH

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Tujuh bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
(27-05-2021) Masehi Jam 10.00 WIB atau tanggal Empat Belas bulan Syawal tahun Seribu Empat
Ratus Empat Puluh Dua Hijriah telah dilangsungkan pernikahan secara Agama Islam antara :
I. Pihak Laki – laki :
Nama : RAMADHAN ARI SAPUTRA
Tempat Tanggal Lahir : Negeri Lama, 26-11-2001
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Menggala KM. 24 RT. 001 RW. 004
Desa Menggala Sakti Kec. Tanah Putih Kab. Rohil
Status : Perjaka
II. Pihak Perempuan :
Nama : ERLINA RITONGA
Tempat Tanggal Lahir : Aek Kundur, 20-03-2003
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ikut Orang Tua
Alamat : Dusun Sepakat RT. RT. 001 RW. 001
Desa Bangko Jaya Kec. Bangko Pusako Kab. Rohil
Status : Perawan

Akad Nikah dilaksanakan oleh Walinya yaitu : PALIT RITONGA dengan disaksikan oleh dua orang
saksi yaitu : 1 . ……………….. 2. ……………….. dengan mas kawin berupa uang Seratus Ribu
Rupiah.
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bangko Jaya, 27 Mei 2021
Wali : PALIT RITONGA ( ____________ ) Suami Istri

Saksi I : _________________ ( ____________ )

Saksi II : _________________ ( ____________ ) RAMADHAN A.S ERLINA RITONGA

Diketahui Oleh :
Tokoh Agama Ketua RT. 001

3x4 cm 3x4 cm

HASAN RITONGA SUTRISNO