SURAT KETERANGAN NIKAH

Pada hari ini Minggu tanggal Tiga Puluh bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (30-05-
2021) Masehi Jam 09.00 WIB atau tanggal Tujuh Belas bulan Syawal tahun Seribu Empat Ratus
Empat Puluh Dua Hijriah telah dilangsungkan pernikahan secara Agama Islam antara :
I. Pihak Laki – laki :
Nama : TUGIMAN
Tempat Tanggal Lahir : Rantau Prapat, 05-01-1959
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun III Jati Rejo Desa Dolok Manampang
Kec. Dolok Masihul Kab. Serdang Bedagai
Status : Duda
II. Pihak Perempuan :
Nama : MARIYAM
Tempat Tanggal Lahir : Indra Pura, 14-05-1975
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Dusun II Desa Tanjung Harap Desa Tanjung Harap
Kec. Serba Jadi Kab. Serdang Bedagai
Status : Janda

Akad Nikah dilaksanakan oleh Walinya yaitu : ……………………… dengan disaksikan oleh dua
orang saksi yaitu : 1 . ……………….. 2. ……..………….. dengan mas kawin berupa uang Lima
Ratus Ribu Rupiah.
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tanjung Harap, 30 Mei 2021
Wali : _________________ ( ____________ ) Suami Istri

Saksi I : _________________ ( ____________ )

Saksi II : _________________ ( ____________ ) TUGIMAN MARIYAM

Diketahui Oleh :
Tokoh Agama Ketua RT. …..

3x4 cm 3x4 cm

__________________ ___________________