FORM PD – 04

SURAT PERNYATAAN
TIDAK DICALONKAN OLEH PARTAI LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. Tempat dan Tanggal Lahir :
3. Umur :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Alamat Tempat Tinggal :
Dengan ini saya menyatakan :
1. Mencalonkan diri dan bersedia dicalonkan menjadi Anggota DPR RI dari Partai
Demokrat masa bhakti 2019-2024, HANYA melalui PARTAI DEMOKRAT dan
TIDAK DICALONKAN OLEH PARTAI LAIN dan / atau MENCALONKAN DIRI dari
PARTAI LAIN.
2. Bahwa Dewan Pimpinan Pusat ( DPP ) Partai Demokrat berhak mengambil
tindakan hukum dan / atau tindakan lain yang dianggap perlu terhadap saya
selaku Calon Anggota DPR RI Masa Bhakti 2019-2024 sesuai Anggaran Dasar,
Anggaran Rumah Tangga, Peraturan Organisasi Partai Demokrat dan Peraturan
perundangan yang berlaku apabila saya mengingkari pernyataan ini. Berkenaan
dengan hal tersebut, saya akan taat dan mematuhi seluruh peraturan dan
kebijakan yang telah dan akan ditetapkan oleh DPP Partai Demokrat dan demi
hukum saya tidak akan pernah melakukan klaim, gugatan, tuntutan dan
keberatan dalam bentuk apapun juga, kapanpun juga dan kepada siapapun juga
terkait dengan hal tersebut diatas.
3. Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat wal’afiat, bebas tanpa ada
paksaan dari pihak manapun juga. Dan pernyataan ini tidak akan saya cabut atau
tidak dapat dicabut kembali dalam keadaan apapun dan waktu kapanpun juga.

Jakarta, 2018

Yang Menyatakan,

Materai 6000

( ………………………… )