SURAT PENGUNDURAN DIRI

Laboy Jaya, 11 Oktober 2021

Kepada,
Yth : Ketua Badan Permusyawaratan Desa
(BPD) Desa Laboy Jaya
Di-
Laboy Jaya

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : JOKO RINAWAN

Tempat, Tanggal Lahir : Bangkinang, 14 Mei 1988
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agamat : Islam
Jabatan : Anggota
Tempat Tinggal : Dusun Bukit Indah RT.012 RW.003 Desa Laboy Jaya
Kec. Bangkinang Kab. Kampar

Dengan ini saya menyatakan mengundurkan diri dari keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa
(BPD) Desa Laboy Jaya Kecamatan Bangkinang Kabupaten Kampar karena akan mengikuti
pencalonan Kepala Desa Laboy Jaya. Apabila terdapat kesalahan pada diri saya selama menjadi
anggota BPD Desa Laboy Jaya, saya mohon maaf yang sebesar-besarnya.

Demikian surat pengunduran diri ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak dalam tekanan pihak
manapun. Atas perhatiannya saya ucapkan banyak terima kasih.

Hormat Saya,

JOKO RINAWAN

Tembusan :
1. Bupati Kampar
2. Camat Bangkinang
3. Kepala Desa Laboy Jaya
 BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)
DESA LABOY JAYA
KECAMATAN BANGKINANG
JLN. KH. HASYIM ASY’ARI DESA LABOY JAYA KODE POS 28463

Laboy Jaya, 12 Oktober 2021

No : / BPD/LJ/X/2021 Kepada :
Lamp : 1 Bendel Yth, Bupati Kampar
Perihal : Usulan Pengunduran diri Melalui Camat Bangkinang
Saudara JOKO RINAWAN Di-
Anggota BPD Desa Laboy Jaya Kampar

Berdasarkan surat pengunduran diri saudara JOKO RINAWAN sebagai Anggota

BPD Desa Laboy Jaya tanggal 11 Oktober 2021 yang ditujukan Kepada Ketua BPD Desa
Laboy Jaya. Menyikapi surat pengunduran diri tersebut, maka BPD Desa Laboy Jaya telah
mengadakan rapat, dimana hasil rapat tersebut menyetujui surat pengunduran diri saudara
JOKO RINAWAN sebagai anggota BPD Desa Laboy Jaya dikarenakan yang bersangkutan
mengikuti Pencalonan Kepala Desa Laboy Jaya Periode 2022-2027.
Terkait hal itu kami minta kepada Bupati Kampar dan Camat Bangkinang untuk
menindak lanjuti proses pengunduran diri saudara JOKO RINAWAN dengan alasan yang
telah disebutkan diatas. Demikian usulan pengunduran diri ini kami buat, atas disetujuinya
kami ucapkan terimakasih.
Pimpinan BPD Desa Laboy Jaya
Ketua Wakil Ketua

LILIK SUTARNO H. SUPARJAN, M.Pd

Sekretaris

PARJIMAN
 BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)
DESA LABOY JAYA
KECAMATAN BANGKINANG
JLN. KH. HASYIM ASY’ARI DESA LABOY JAYA KODE POS 28463

Laboy Jaya, 12 Oktober 2021

No : / BPD/LJ/X/2021 Kepada :
Lamp : 1 Bendel Yth, Bupati Kampar
Perihal : Usulan Pemberhentian dan Melalui Camat Bangkinang
Usulan Pengangkatan Anggota BPD Di-
Pengganti Antar Waktu Kampar
Desa Laboy Jaya

Dengan ini kami laporkan bahwa saudara JOKO RINAWAN mengundurkan diri dari
keanggotan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa Laboy Jaya pada tanggal 11 Oktober
2021 karena mengikuti Pencalonan Kepala Desa Laboy Jaya Periode 2022-2027, dan
berdasarkan hasil rapat BPD pada tanggal 12 Oktober 2021 menyetujui pengunduran diri
saudara JOKO RINAWAN dari anggota BPD Desa Laboy Jaya dan usul pengangkatan
saudara WIDODO WAHYU HIDAYAT sebagai anggota BPD Desa Laboy Jaya pengganti.

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

1. Surat pengunduran diri saudara JOKO RINAWAN.
2. Berita Acara rapat usul pemberhentian dan pengangkatan dilengkapi dengan
daftar hadir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas terkabulnya kami ucapkan terima kasih.

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA LABOY JAYA

KETUA

LILIK SUTARNO
 BERITA ACARA
RAPAT BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
DESA LABOY JAYA KECAMATAN BANGKINANG KABUPATEN KAMPAR

Pada hari selasa tanggal Dua Belas Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu di
Kantor BPD Desa Laboy Jaya Kecamatan Bangkinang Kabupaten Kampar telah diadakan
rapat Badan Permusyawaratan Desa Laboy Jaya Kecamatan Bangkinang Kabupaten Kampar
dalam rangka membahas :
Pengunduran diri saudara JOKO RINAWAN dari anggota BPD Desa Laboy Jaya dan usul
pengangkatan saudara WIDODO WAHYU HIDAYAT sebagai anggota BPD Desa Laboy
Jaya pengganti.

Rapat Badan Permusyawaratan Desa dihadiri oleh Ketua BPD dan Anggota :
 Jumlah Anggota BPD : …………… Orang
 Yang hadir : …………… Orang
 Yang tidak hadir : …………… Orang

Sehingga rapat telah memenuhi quorum dengan kesimpulan hasil rapat sebagai berikut :
Menyetujui surat Pengunduran diri saudara JOKO RINAWAN dari anggota BPD
Desa Laboy Jaya dan usul pengangkatan saudara WIDODO WAHYU HIDAYAT sebagai
anggota BPD Desa Laboy Jaya pengganti.
Demikian berita acara rapat Badan Permusyawaratan Desa Laboy Jaya ini dibuat,
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Laboy Jaya, 12 Oktober 2021

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA LABOY JAYA
KETUA

LILIK SUTARNO
 DAFTAR HADIR
RAPAT BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
DESA LABOY JAYA KECAMATAN BANGKINANG KABUPATEN KAMPAR

NO NAMA JABATAN PARAF

Laboy Jaya, 12 Oktober 2021

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA LABOY JAYA
KETUA

LILIK SUTARNO
BERITA ACARA
SERAH TERIMA DOKUMEN
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
DESA LABOY JAYA KECAMATAN BANGKINANG KABUPATEN KAMPAR

Pada hari ………………..tanggal ……………………… Bulan …………………

Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu di Kantor BPD Desa Laboy Jaya Kecamatan Bangkinang
Kabupaten Kampar telah diadakan serah terima dokumen dari masing-masing pihak yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : …………………………………….
Jabatan : …………………………………….
Yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : …………………………………….
Jabatan : …………………………………….
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa dokumen dengan rincian
sebagai berikut :
 1. ……………………………………… Jumlah : ………… Lembar/ Eksemplar
2. ……………………………………… Jumlah : ………… Lembar/ Eksemplar
3. ……………………………………… Jumlah : ………… Lembar/ Eksemplar

Demikian berita acara serah terima dokumen Badan Permusyawaratan Desa Laboy
Jaya ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

………………………………….. …………………………………..