PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

KECAMATAN KONANG
KANTOR DESA BATOKABAN
Jl. Raya Batokaban No. 01 Konang-Bangkalan 69175

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

Nomor : ………./433.402.13/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Batokaban Kecamatan Konang Kabupaten
Bangkalan menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang tersebut dibawah ini :
Nama : ABD. GHOFUR
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tgl. Lahir : Bangkalan, 12-08-1992
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
No. KTP/KSK : 3526171208920001
Alamat : Desa Batokaban Kecamatan Konang Kabupaten bangkalan

Betul-betul Penduduk Desa kami dan selama yang bersangkutan bertempat tinggal di Desa kami
telah menunjukkan Sikap Tingkah Laku/Adat Istiadat Baik, serta tidak pernah tersangkuturusan Polisi /
Kriminal.Surat Keterangan ini dipergunakan untuk melamar pekerjaan
Demikian Surat ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..

Tanda tangan Batokaban, 17 Mei 2018

Yang bersangkutan KEPALA DESA BATOKABAN

ABD. GHOFUR AMIN

MENGETAHUI :

KEPALA KEPOLISIAN CAMAT KONANG

SEKTOR KONANG
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN KONANG
KANTOR DESA BATOKABAN
Jl. Raya Batokaban No. 01 Konang-Bangkalan 69175