POLRI DAERAH KALIMANTAN SELATAN

RESOR TANAH LAUT

SEKTOR PELAIHARI

SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN

Nomor: SKTLK/168/III/2022/RES TALA/SEK PELAIHARI/SPKT

----- Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa pada hari ini tanggal 10 Maret 2022 sekira jam
08.14 Wita telah datang ke SPKT Polsek Pelaihari, seorang laki-laki berkebangsaan Wni mengaku bernama:
-----

Nama : M. WASIL
Tempat / Tanggal Lahir : BONE, 03 Juni 1975
Agama : Islam
Pekerjaan : Perdagangan
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Jl. Parit Mas Rt 20 Kel. Angsau Kec. Pelaihari kab. Tanah Laut
No Telp. / Fax / Email : -
----- Telah melaporkan tentang kehilangan / tercecer surat - surat berharga berupa: -----
1. 1 (SATU) BUAH KTP NIK 6301030306750004 atas nama M. Wasil- . -----

----- Terjadi pada PADA HARI RABU TANGGAL 09 MARET 2022 hilang / tercecer di Jalan dan hingga saat
ini belum ditemukan. -----
----- Demikian Surat Keterangan Tanda Lapor Kehilangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. -----

Pelaihari, 10 Maret 2022

PELAPOR a.n. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR PELAIHARI
KA SPKT

SARNO HARDIANTO b. KARTONO

M. WASIL
AJUN INSPEKTUR POLISI DUA NRP 65070061

Catatan : Surat ini bukan pengganti surat yang hilang akan tetapi untuk melakukan pengurusan surat yang hilang,
berlaku selama 30 hari sejak tanggal dikeluarkan.