POLRI DAERAH RIAU

RESOR INDRAGIRI HILIR

SEKTOR TEMBILAHAN
Jalan Sungai Beringin Tembilahan 29214

SURAT TANDA PENERIMAAN

LAPORAN KEHILANGAN BARANG
Nomor : STPLKB / 77 / V / Yan.2.5 / 2023 /Sek-Tbh

----- Pada hari ini Senin tanggal 30 Mai 2023 sekira pukul 10.00 Wib telah datang ke Polsek
Tembilahan seorang laki-laki berkebangsaan Indonesia yang mengaku bernama:
Nama : SUHARDI
Tmpt /TglLahir : MANDAH

Agama : ISLAM
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Mandah
----- Ianya datang ke Polsek Tembilahan melaporkan telah kehilangan surat Penting
berupa:

 1 (satu) KTP A.n : AR. AZMI Dengan NO. NIK : 1404071212870001 yang
dikeluarkan oleh Kantor Disdukcapil Kab. Inhil.------------

----- Surat / barang tersebut diketahui hilang, pada hari jumat

tanggal 27 Mai 2023, pada saat ingin melakukan keberangkatan dari Mandah Menuju
Tembilahan, setelah dilakukan pencarian barang / surat tersebut tidak ditemukan.
Kemudian melaporkan kepada pihak yang berwajib / PolsekTembilahan.

----- Demikianlah Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Barang ini dibuat dengan
sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. --------------------------

Tembilahan, 30 Mai 2023

a.n. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR TEMBILAHAN
PELAPOR KA SPKT I
u.b.
Anggota

SUHARDI ALI MARDI

BRIPKA NRP 82070719

Catatan: Surat keterangan Ini hanya dapat dipergunakan untuk pengurusan Surat yang Asli tidak untuk
kepentingan yang lain.