POLRI DAERAH JAWA TIMUR

RESOR PELABUHAN TANJUNG PERAK

SEKTOR SEMAMPIR
Jalan Sultan Iskandar Muda 02 Surabaya 60155

SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN

BARANG / SURAT-SURAT
Nomor : SKTLK-BS / 576 /I/ Yan. 2.4/2023/SPKT POLSEK SEMAMPIR

-------- Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa pada hari Senin Tanggal 02 Januari 2023,
Jam 09.00 Wib. Telah datang di POLSEK SEMAMPIR Surabaya Seorang Laki-laki Mengaku : -

1. NIK/No. SIM : 3578241111820001

2. Nama : SUPARNO ADI CANDRA
3. Tempat / Tanggal. lahir : Jombang, 11-11-1982
4. Agama : ISLAM
5. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
6. Alamat : TENGGILIS MULYA1-B/10-I, SURABAYA
Melaporkan telah kehilangan maupun kerusakan Barang/Surat-surat penting berupa :

1. Kartu Keluarga an Kepala Keluarga SUPARNO ADI CANDRA, No. KK : - (TIDAK

MENYIMPAN FOTOKOPIAN KK) yang dikeluarkan dari Dispenduk dan Capil Kota
Surabaya.
Diduga terjatuh / hilang saat perjalanan pada hari Sabtu tanggal 31 Desember 2022, sekira jam 21:00 Wib
sekitar Jl. Sultan Iskandar Muda 31 dan setelah dicari kembali namun tidak berhasil ditemukan.
SKTL (Surat Keterangan Tanda Penerimaan Lapor Kehilangan) ini berlaku selama 1 (satu) Bulan.
Demikian Surat Tanda Penerimaan Laporan/Pengaduan ini dibuat untuk dapat dipergunkan seperlunya.

Surabaya , 02 Januari 2023

Pelapor KA SPKT “A” POLSEK SEMAMPIR

SUPARNO ADI CANDRA

DASAR TITIS VERIYANTO
AIPTU NRP : 79040023

CATATAN :

1. Surat Keterangan tanda lapor ini dibuat untuk mengurus kembali barang / surat yang hilang
dan bukan sebagai pengganti surat yang hilang.
2. Apabila barang/surat yang hilang tersebut diketemukan kembali, maka pelapor segera
melapor kembali dengan membawa SKTLK ini ke POLSEK SEMAMPIR SURABAYA.