KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Kejahatan : >B

DAERAH MALUKU Pelanggaran :

POLRESTA PULAU AMBON DAN PULAU LEASE Lain-lain :
Jalan Sisingamangaraja 01 Ambon 97232
“PRO JUSTITIA”

LAPORAN POLISI
Nomor : LP / B / / VII / 2022 / Maluku / Polresta

YANG MELAPORKAN :
Nama :
NIK :
Jenis Kelamin :
Tempat / Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Agama :
Pendidikan terakhir :
Kewarganegaraan :
A lamat :
Telp / Fax / Email :

PERISTIWA YANG DILAPORKAN :

1. Waktu Kejadian :
2. Tempat Kejadian :
3. Apa yang Terjadi :
4. Siapa : a. Terlapor :

b. Korban :
5. Bagaimana Terjadi :
6. Dilaporkan pada :
7. Saksi-saksi :
Nama :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

URAIAN SINGKAT KEJADIAN

----- Pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, diduga telah terjadi tindak pidana

hingga kemudian pelapor meminta agar dilakukan perbuatan terlapor dapat diproses sesuai
aturan hukum yang berlaku. -----------------------------------------------------

Pelapor memberikan keterangan yang sebenar-benarnya dan turut membubuhkan tandatangan

di bawah ini

Pelapor

( )

CATATAN KEPOLISIAN
8. TINDAKAN YANG DIAMBIL : Menerima pengaduan, membuat Laporan Polisi dan STPL.
9. TINDAK PIDANA :
10. BARANG BUKTI :
Ambon, September 2022
a. n. KEPALA KEPOLISIAN POLRESTA AMBON
KANIT SPKT SHIF “A”
Pelapor

( )