Dokumen : 112-FRM/PAR-00-4-2
Revisi : --
Tanggal : 28 September 2012
FORM MASALAH
Hari : Tanggal: Jam :
Jenis Kendaraan *) : Motor Mobil
Pos *) : Ramp 1 Ramp 2
Nama Pengemudi :
No. KTP / SIM *) :
Alamat :
No.Polisi :
No.STNK :
A/N STNK :
Merk : Tahun :
Warna :
Biaya Administrasi *) : Tiket Hilang Sistem Error
Lainnya:
Jumlah (Nominal) : Rp.
Terbilang :
Mengetahui
Pengelola Properti:
PT Cushman & Wakefield Indonesia