Anda di halaman 1dari 1

No.

Dokumen : 112-FRM/PAR-00-4-2
Revisi : --
Tanggal : 28 September 2012

FORM MASALAH
Hari : Tanggal: Jam :
Jenis Kendaraan *) : Motor Mobil
Pos *) : Ramp 1 Ramp 2
Nama Pengemudi :
No. KTP / SIM *) :
Alamat :

No.Polisi :
No.STNK :
A/N STNK :
Merk : Tahun :
Warna :
Biaya Administrasi *) : Tiket Hilang Sistem Error
Lainnya:
Jumlah (Nominal) : Rp.
Terbilang :

Tanda Tangan Pengemudi Petugas Parkir

Mengetahui

*): beri tanda þ sesuai pilihan Anda

Pengelola Properti:
PT Cushman & Wakefield Indonesia

Anda mungkin juga menyukai