POLRI DAERAH KEPULAUAN RIAU

RESOR LINGGA
SEKTOR DABO SINGKEP
Jalan Perwira No. 01 Dabo Singkep

SURAT LAPORAN KEHILANGAN BARANG

Nomor : B / 601 / VIII / YAN.2.4 / 2021
Pada hari Sabtu tanggal 8 Agustus 2021 sekira pukul 09.30 Wib telah datang ke Polsek Dabo
Singkep seorang Laki - Laki yang belum dikenal mengaku bernama :

Nama : WIRANDHA EKA NAFRYAN

Tempat / Tgl Lahir : Dabo Singkep / 1 November 2000
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Jl. Pasir Kuning RT.002 / RW.001 Desa Tg. Harapan Kec. Singkep
Kab.Lingga.

Telah datang melapor kehilangan barang – barang / surat – surat penting berupa :

 1 (satu) Buah Sertifikat Hasil Ujian Nasional ( SHUN ) SMA N 1 Singkep Asli a.n WIRANDHA
EKA NAFRYAN dengan No : BK-3183106005008 yang dikeluarkan oleh Kepala Sekolah SMA
N 1 SINGKEP.

Barang – barang / surat – surat tersebut hilang pada bulan Agustus 2021 diseputaran Dabo
Singkep Kab. Lingga.

Demikian surat laporan kehilangan barang – barang / surat – surat penting ini dibuat untuk
dapat dipergunakan seperlunya, akan tetapi surat tanda penerimaan ini bukan sebagai
pengganti barang – barang / surat – surat yang hilang tersebut.
Pelapor

WIRANDHA EKA NAFRYAN

Tindakan yang diambil :

1. Menerima Laporan serta membuat Laporan Kehilangan Barang ( LKB ) tersebut;
2. Memberikan Surat Tanda Penerimaan Laporan ( STPL ) kepada pelapor.

Penerima Laporan
DIKETAHUI
a.n. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR DABO SINGKEP
KA SPK III
RIAN ARDIAN
BRIPTU NRP 96110241

LUCKY ANDARA
BRIGADIR NRP 85081761
 POLRI DAERAH KEPULAUAN RIAU
RESOR LINGGA
SEKTOR DABO SINGKEP
Jalan Perwira No. 01 Dabo Singkep

SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN KEHILANGAN BARANG

Nomor : B / 601 / VIII / YAN.2.4 / 2021
Pada hari Sabtu tanggal 8 Agustus 2021 sekira pukul 09.30 Wib telah datang ke Polsek Dabo
Singkep seorang Laki - Laki yang belum dikenal mengaku bernama :

Nama : WIRANDHA EKA NAFRYAN

Tempat / Tgl Lahir : Dabo Singkep / 1 November 2000
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Jl. Pasir Kuning RT.002 / RW.001 Desa Tg. Harapan Kec. Singkep
Kab.Lingga.

Telah datang melapor kehilangan barang – barang / surat – surat penting berupa :

 1 (satu) Buah Sertifikat Hasil Ujian Nasional ( SHUN ) SMA N 1 Singkep Asli a.n WIRANDHA
EKA NAFRYAN dengan No : BK-3183106005008 yang dikeluarkan oleh Kepala Sekolah SMA
N 1 SINGKEP.

Barang – barang / surat – surat tersebut hilang pada bulan Agustus 2021 diseputaran Dabo
Singkep Kab. Lingga.

Sesuai dengan Laporan Kehilangan Barang Nomor : B / 601 / VIII / YAN.2.4 / 2021 Tanggal
8 Agustus 2021.

Demikian surat tanda penerimaan laporan pengaduan tentang kehilangan barang –

barang / surat - surat penting ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya, akan tetapi surat
tanda penerimaan ini bukan sebagai pengganti barang – barang / surat – surat yang hilang
tersebut.

Dabo Singkep, 8 Agustus 2021

a.n. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR DABO SINGKEP
KA SPK III

Pelapor LUCKY ANDARA

BRIGADIR NRP 85081761

IRANDHA EKA NAFRYAN

 POLRI DAERAH KEPULAUAN RIAU
RESOR LINGGA
SEKTOR DABO SINGKEP
Jalan Perwira No. 01 Dabo Singkep

SURAT LAPORAN KEHILANGAN BARANG

Nomor : B / / X / YAN.2.4 / 2020
Pada hari Selasa tanggal 06 Oktober 2020 sekira pukul 11.00 Wib telah datang ke Polsek
Dabo Singkep seorang Perempuan yang belum dikenal mengaku bernama :

Nama : SUHARAYA
Tempat / Tgl Lahir : Dabo Singkep / 27-02-1969
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum bekerja
Alamat : Jl Merak, RT.02 / RW.04 Desa Tanjung Harapan Kec. Singkep Kab
Lingga.

Telah datang melapor kehilangan barang – barang / surat – surat penting berupa :

 1 ( Satu ) Buah Kartu Tanda Penduduk (KTP) Asli a.n : SUHARAYA dengan No. NIK :
2172026702690001 yang dikeluarkan Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Lingga.

Barang – barang / surat – surat tersebut hilang pada Bulan Oktober 2020 diseputaran
Dabo Singkep Kab.Lingga.

Demikian surat laporan kehilangan barang – barang / surat – surat penting ini dibuat untuk
dapat dipergunakan seperlunya, akan tetapi surat tanda penerimaan ini bukan sebagai
pengganti barang – barang / surat – surat yang hilang tersebut.
Pelapor

SUHARAYA

Tindakan yang diambil :

3. Menerima Laporan serta membuat Laporan Kehilangan Barang ( LKB ) tersebut;
4. Memberikan Surat Tanda Penerimaan Laporan ( STPL ) kepada pelapor.

Penerima Laporan

DIKETAHUI DERRY DELFIANTO PUTRA

A.n. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR DABO SINGKEP BRIPTU NRP 95070560
KA SPK III

LUCKY ANDARA
BRIGADIR NRP 85081761
POLRI DAERAH KEPULAUAN RIAU
RESOR LINGGA
SEKTOR DABO SINGKEP
Jalan Perwira No. 01 Dabo Singkep

SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN KEHILANGAN BARANG

Nomor : B / / X / YAN.2.4 / 2020
Pada hari Selasa tanggal 06 Oktober 2020 sekira pukul 11.00 Wib telah datang ke Polsek
Dabo Singkep seorang Perempuan yang belum dikenal mengaku bernama :

Nama : SUHARAYA
Tempat / Tgl Lahir : Dabo Singkep / 27-02-1969
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl Merak, RT.02 / RW.04 Desa Tanjung Harapan Kec. Singkep Kab
Lingga.

Telah datang melapor kehilangan barang – barang / surat – surat penting berupa :

 1 ( Satu ) Buah Kartu Tanda Penduduk (KTP) Asli a.n : SUHARAYA dengan No. NIK :
2172026702690001 yang dikeluarkan Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Lingga.

Sesuai dengan Laporan Kehilangan Barang Nomor : B / / X / YAN.2.4 / 2020 Tanggal 06

Oktober 2020.

Demikian surat tanda penerimaan laporan pengaduan tentang kehilangan barang –

barang / surat - surat penting ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya, akan tetapi surat
tanda penerimaan ini bukan sebagai pengganti barang – barang / surat – surat yang hilang
tersebut.

Dabo Singkep, 06POktober 2020

A.n. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR DABO SINGKEP
KA SPK III

Pelapor
LUCKY ANDARA
BRIGADIR NRP 85081761

- SUHARAYA