KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG /

BADAN PERTANAHAN NASIONAL

KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN BELITUNG
PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
JL. Sriwijaya No. 05 Kelurahan Paal Satu Tanjungpandan
Telp. 0719-21040, e-mail : kab-belitung@atrbpn.go.id

BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANG OLEH

ANGGOTA PANITIA PEMERIKSAAN TANAH A

Pada hari ini, Kamis tanggal Sepuluh bulan November tahun Dua ribu dua
puluh dua (10-11-2022), kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Anggota
Panitia Pemeriksaan Tanah A yang bertugas ke lapang:
1. Nama : WINDI PUJI ARIANI, ST.
NIP : 19881130 201101 2 004
Jabatan : Kepala Seksi Survei dan Pemetaan Kantor Pertanahan Kabupaten
Belitung.

2. Nama : HELKI MAILAN, S. SiT.

NIP : 19770504 199803 1 002
Jabatan : Kepala Seksi Penataan dan Pemerdayaan Pertanahan Kantor
Pertanahan Kabupaten Belitung.

3. Nama : ISMANTO.
Jabatan : Kepala Desa Air Saga.

Dengan ini kami telah melakukan pemeriksaan lapang atas permohonan Sdr.
SINPU yang diterima tanggal 06 Agustus 2022 Nomor Berkas 10401/2022 atas bidang
tanah terletak di Desa Air Saga, Kecamatan Tanjungpandan, Kabupaten Belitung,
Provinsi Kepulauan Bangka Belitung, setelah diukur secara kadastral seluas 887 M²
(Delapan ratus delapan puluh tujuh meter persegi), dengan hasil sebagai berikut:

1. Penguasaan, Penggunaan dan Keadaan Tanah:

a. Dikuasai/dimiliki oleh Sdr. SINPU berdasarkan:
1) Surat Pernyataan Sdr. JAN KHONG tanggal 07 Januari 2010, diketahui
Kepala Desa Air Saga Nomor: 03/ASG/I/KUM/2010 tanggal 08 Januari
2010;
2) Surat Keterangan Tanah dari Kepala Desa Air Saga Nomor:
03/ASG/SKT/I/2010 tanggal 08 Januari 2010, diketahui Camat
Tanjungpanda Nomor: 52/Kec.TP/II/2010 tanggal 12 Januari 2010;
3) Akta Pelepasan Hak yang dibuat di hadapan Camat Tanjungpandan
Kabupaten Belitung Nomor: 10/KEC.TP/I/2020 tanggal 07 Januari 2020;
4) Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah (Sporadis) atas nama
Sdr. SINPU tanggal 06 April 2020, didaftarkan pada Kantor Desa Air Saga
Nomor: 13/KUM/ASG/IV/2020 tanggal 06 April 2020;
 b. Surat Pernyataan yang dibuat oleh Sdr. SINPU tanggal 06 Agustus 2022,
mengetahui Kepala Desa Air Saga;
c. Surat Pernyataan tanggal 05 Oktober 2020.

d. Penggunaan Saat ini : Rumah Tempat Tinggal;

e. Rencana Penggunaan : Rumah Tempat Tinggal.

2. Batas-batas bidang tanah yang dimohon:

a) Utara : Berbatasan dengan tanah belum terdaftar (an. Rina/Tarmizi);
b) Timur : Berbatasan dengan tanah belum terdaftar (an. Atiam);
c) Selatan : Berbatasan dengan rencana jalan;
d) Barat : Berbatasan dengan rencana jalan dan NIB. 02222.

Tanda-tanda batas tersebut terdapat : Patok kayu.

3. Bahwa bidang tanah tersebut Ada / Tidak keberatan dari para pihak pada saat
 pemeriksaan lapang terhadap permohonan Hak Milik tersebut.

Demikian hasil pemeriksaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Anggota Panitia Pemeriksaan Tanah A

1. Nama : DONY NOVANTORO, S.T., M.H.

NIP : 19791121 200212 1 002 (....................................)

2. Nama : SARMAN P. SAGALA, S.E., M.Si.

NIP : 19860117 200912 1 001 (....................................)

3. Nama : ISMANTO (....................................)