KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH

RESOR KOTA TEGAL

SEKTOR SUMURPANGGANG
Jalan Dr. Ciptomangunkusumo 70 Tegal 52141

SURAT TANDA BUKTI LAPORAN KEHILANGAN

NOMOR : STBLK/245/III/2021/SEK. SUMPANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa pada hari ini Sabtu tanggal 27 Maret
2021 Pukul 10.00 WIB. Telah datang seorang laki-laki warga Negara Indonesia ke Polsek
Sumurpanggang megaku : ………………………………………………………………………..

- Nama : Mustopa
- Tempat, Tgl Lahir : Bangunan, 12-08-1987
- Agama : Islam
- Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
- Alamat : Jl. Sumbrodo No. 45 RT.03 RW.04 Kel. Slerok
Kec. Tegal Timur Kota Tegal

melaporkan telah kehilangan barang-barang/surat-surat penting berupa :

- Kartu Tanda Penduduk/KTP NIK : 1801101208870004 atas nama MUSTOPA No.KK :

3376020908170002
- Akta Kelahiran atas nama ERFINA MAHARANI, NIK : 180110560314001 No. Akta
1801-LT-1009214-0013 yang dikeluarkan Disdukcapil Kota Tegal

barang/surat tersebut diatas diketahui hilang pada hari Senin, 22 Maret 2021 di,…………………
………………………….WILAYAH HUKUM POLSEK SUMURPANGGANG……………….

Demikian Surat Tanda Bukti Penerimaan Laporan Kehilangan Barang/Surat ini dibuat
dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku selama 15
(lima belas) hari sejak dikeluarkanya surat ini.

Sumurpanggang, 27 Maret 2021

Pelapor a.n. KAPOLSEK SUMURPANGGANG
BA SPK I

MUSTOPA AULIYANTO WIDODO. S.H

BRIPKA NRP84020581

Keterangan :
Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Barang/ Surat bukan sebagai pengganti barang
/Surat yang hilang/Rusak