SURAT KETERANGAN WARISAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari Almarhum H.Talan dengan
disaksikan oleh :

1. Nama : Watro Umur 59 Tahun

Pekerjaan : Ketua RT 002
Alamat : Kaligangsa, Margadana Tegal
2. Nama : H.Dayuni Umur 42 Tahun
Pekerjaan : Ketua RW 001
Alamat : Kaligangsa, Margadana Tegal

Menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, bahwa H.Talan tempat
tinggal yang terakhir di Kaligangsa RT. 002 RW. 001 dari perkawinan mendiang dengan istri
H.Rokmah telah dilahirkan 12 orang anak yaitu :

1) Wiryono Pekerjaan Wiraswasta Alamat Kaligangsa

2) H.Sunaryo Pekerjaan Wiraswasta Alamat Kaligangsa, Brebes
3) Dahuri Pekerjaan Wiraswasta Alamat Kaligangsa
4) H.Sartono Pekerjaan Wiraswasta Alamat Kaligangsa
5) Supardi Pekerjaan Pedagang Alamat Kaligangsa
6) Sopuro Pekerjaan IRT Alamat Kaligangsa
7) Suwatno Pekerjaan Wiraswasta Alamat Kaligangsa
8) Sukrilah Pekerjaan IRT Alamat Kaligangsa
9) Suharto Pekerjaan Wiraswasta Alamat Limbangan Kulon
10) Kanisa Pekerjaan IRT Alamat Kaligangsa
11) Wanipah Pekerjaan IRT Alamat Kaligangsa
12) Samsul Pekerjaan Polri Alamat KarangMekar,
Cirebon

Yang masih hidup 12 orang anak.

Demikian kami dan ke 12 orang anak yang masih hidup merupakan ahli waris dari mendiang
H.Talan selain daripada yang tersebut diatas tidak ada lagi Ahli Waris lainnya.

Tegal 17 April 2018

Para Ahli Waris Tersebut :
Anak ke-1 : 1. …………………… 7. Anak ke-7 :7. …………………..

Anak ke-2 : 2. …………………… 8. Anak ke-8 :8. …………………..

9. Anak ke-9 :9……………………
10. Anak ke-10 :10. …………………

Anak ke-3 :3. …………………… 11. Anak ke-11 :11. …………………

Anak ke-4 :4. …………………… 12. Anak ke-12 :12. …………………

Anak ke-5 :5. ……………………

Anak ke-6 :6. …………………….

RT.04 RW.04 RW. 04

 ( Bpk. Sarja ) ( Bpk. Tanuri, Spd. )

Nomor : …….Tgl. ……. Nomor : …….Tgl. …….

Dibuatkan oleh kami Disaksikan dan dibenarkan oleh kami,

Camat : ……………….. Kepala Kelurahan : ………………..

( ………………………. ) ( ………………………. )