SURAT KETERANGAN WARISAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, ahli waris dari Almarhum : TAKIB, dengan disaksikan oleh :

1. Nama : MIFTAKHUDIN Umur 45 tahun

Pekerjaan : Perangkat Desa Rembun
Alamat : Desa Rembun RT 001 RW 003, Siwalan, Pekalongan

2. Nama : RIYANTO Umur 35 tahun

Pekerjaan : Perangkat Desa Rembun
Alamat : Desa Rembun RT 004 RW 007, Siwalan, Pekalongan

Menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah,bahwa Almarhum TAKIB, pada
tanggal 18 Januari 1992 telah meninggal dunia di Kel Tegalsari, Kecamatan Tegal Barat, Kota Tegal.
Semasa hidupnya almarhum menikah dengan Almarhumah KARMINI pada tanggal 16 Desember 1985
telah meninggal dunia di Kel Tegalsari, Kecamatan Tegal Barat, Kota Tegal., telah dilahirkan 4 (empat)
orang anak yaitu :

1. Alm BADRI pekerjaan : - alamat : -

2. Almh DARKUMI pekerjaan : - alamat : -

3. Almh RAENYAH pekerjaan : - alamat : -

4. Alm CAYA pekerjaan : - alamat : -

-Bahwa anak tersebut angka (1) : Almarhum BADRI telah meninggal dunia di Kota Tegal pada tanggal 19
September 1995, semasa hidupnya almarhum menikah dengan Nyonya WASRINAH, dari perkawinan
tersebut dilahirkan 5 (lima) orang anak yaitu :

1. SUNARYO pekerjaan : Nelayan/Perikanan alamat : Kota Tegal

2. RIYANTI pekerjaan : Pedagang alamat : Kota Tegal

3. SARWONO pekerjaan : Nelayan/Perikanan alamat : Kab Brebes

4. NURJANAH pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga alamat : Kota Tegal

5. DARMINI pekerjaan : Pedagang alamat : Kota Tegal

-Bahwa anak tersebut angka (2) : Almarhumah DARKUMI telah meninggal dunia di Kota Tegal pada
tanggal 19 November 2000, semasa hidupnya almarhumah menikah dengan Tuan RAHMAT, dari
perkawinan tersebut dilahirkan 3 (tiga) orang anak yaitu :

1. HJ SUMANAH pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga alamat : Kota Tegal

2. CAYANTO pekerjaan : Wiraswasta alamat : Kota Tegal

3. DARYONO pekerjaan : Nelayan alamat : Kota Tegal

-Bahwa anak tersebut angka (3) : Almarhumah RAENYAH telah meninggal dunia di Kota Tegal pada
tanggal 19 Desember 2021, semasa hidupnya almarhumah menikah dengan Tuan H. RATMO, dari
perkawinan tersebut tidak dikaruniai anak,

-Bahwa anak tersebut angka (4) : Almarhum CAYA telah meninggal dunia di Kota Tegal pada tanggal 19
September 1995, semasa hidupnya menikah dengan Nyonya TARWI, dari perkawinan tersebut dilahirkan
6 (enam) orang anak yaitu :

1. MURDIASIH pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga alamat : Kota Tegal

2. SUTARTO pekerjaan : Nelayan/Perikanan alamat : Kota Tegal

3. HARYONO pekerjaan : Nelayan/Perikanan alamat : Kota Tegal

4. ADE MUKLAS pekerjaan : Nelayan/Perikanan alamat : Kota Tegal

5. UNTUNG RAHARJO pekerjaan : Karyawan Swasta alamat : Kota Tegal

6. UTARI YETTI WISESA pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga alamat : Kota Tegal

Demikian kami 14 (empatbelas) orang cucu tersebut diatas adalah para ahli waris dari mendiang
Almarhum : TAKIB, dan sekaligus Suami dan 14 (empatbelas) keponakan yang merupakan ahli
waris dari Almarhumah Nyonya Hajjah RAENYAH.
 Tegal, 14 Februari 2018

Para ahli waris tersebut

1. H. RATMO (menantu) (1)..............................

2. SUNARYO (cucu) (2) .............................
3. RIYANTI (cucu) (3) .............................
4. SARWONO (cucu) (4) .............................
5. NURJANAH (cucu) (5) .............................
6. DARMINI (cucu) (6) .............................
7. HJ SUMANAH (cucu) (7) .............................
8. CAYANTO (cucu) (8) .............................
9. DARYONO (cucu) (9) .............................
10. MURDIASIH (cucu) (10) .............................
11. SUTARTO (cucu) (11) .............................
12. HARYONO (cucu) (12) .............................
13. ADE MUKLAS (cucu) (13) .............................
14. UNTUNG RAHARJO (cucu) (14) .............................
15. UTARI YETTI WISESA (cucu) (15) .............................

Saksi-saksi

MIFTAKHUDIN RIYANTO

Nomor : .......................... tgl. .......................... Nomor : ...................... tgl. .........................

Dikuatkan oleh kami, Disaksikan dan dibenarkan oleh kami,

Camat Tegal Barat Kepala Kelurahan Tegalsari

(SISWANTO, S.STP) (N U R H A Y Y I)