Anda di halaman 1dari 1

DESA RAWAJAYA

KECAMATAN BANTARSARI
KABUPATEN CILACAP
Sekretariat : Jl.Cireong 26 Rawakeling – Rawajaya- Bantarsari Kode pos:53258

SURAT PERNYATAAN AHLI WARISAN

Kami, yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris dari Almarhum :
HADI WINATA alias SUPARMAN (alm) dan SUTIYEM (alm) menerangkan dengan
sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah, bahwa :
HADI WINATA alias SUPARMAN (alm) dan SUTIYEM , pada
tanggal 27 Januari 2002 dan 14 Maret 2005 , telah meninggal dunia di *) Jalan Urip Sumoharjo
RT.03 RW. 03 Kelurahan Mertasinga Kecamatan Cilacap Utara Kabupaten Cilacap , , dari
perkawinan HADI WINATA alias SUPARMAN (alm) dengan
istrinya / suaminya **) SUTIYEM (alm) , telah
dilahirkan dan kini masih hidup 9 ( sembilan ) orang anak, yakni :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Demikian kami, isteri / suami **) dan ke 9 (sembilan) orang anak tersebut adalah satu-satunya ahli waris
dari mendiang SUTIYEM (alm) dan HADI WINATA alias SUPARMAN (alm)

..............................................tanggal ................................................................ .
Para ahli waris tersebut :
1. Endang Suparwatiningsih (1) .………….………
2. DRA. Ambar Watinigsih, MSI (2)…………….……..
3. IR. Tri Watiningsih, MT (3) …………..……...
4. Hari Supriyadi (4)………….…..……
5. Sulistiyowatiningsih (5) .…………………
6. Hartoyo (6)………...…………
7. Hartono (7) .……….....……...
8. Cahyo Watiningsih (8)…………………..
9. Dina Susanti (9) .……….....……...

Nomor .............................................................................................
Disaksikan dan dibenarkan oleh kami,
Dikeluarkan oleh kami,
Rawajaya, tanggal .........................................2018
Kepala Desa Rawajaya

( SUPRIYATNO )

Keterangan :
*) : Ditulis alamat dengan lengkap
**) : Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai