SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami masing-maisng :

I. Nama : Wangsih
TTL : Bandung, 03 Juli 1943
Alamat : Kp. Cipicung Girang RT6 RW10 Kel. Ciumbuleuit Kec. Cidadap Bandung
Selanjutnya disebut Pihak Pertama (I)

II. Nama : Odja Supriadi

TTL : Bandung, 17 Juli 1981
Alamat : Kp. Cipicung Girang RT3 RW10 Kel. Ciumbuleuit Kec. Cidadap Bandung
Selanjutnya disebut Pihak Kedua (II)/Nadzir

Bahwa Pihak Pertama (I) telah mewakafkan sebidang tanah untuk pembangunan masjid yang berlokasi di
RT06 RW10 Kel. Ciumbuleuit Kec. Cidadap Bandung kepada Pihak Kedua (II) untuk pembangunan masjid
seluas …………………. Dengan batas-batas sebagai berikut :

 Sebelah Utara : ………………………………………………………………………………….

 Sebelah Timur : ………………………………………………………………………………….
 Sebelah Selatan : ………………………………………………………………………………….
 Sebelah Barat : ………………………………………………………………………………….
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, Agustus 2020
Pihak Kedua (II)/Nadzir Pihak Pertama

( ……………………. ) ( ……………………. )

Saksi-saksi : Turut Menyetujui :

1. Ondi Sukandi (Anak ) (….…………….. )

2. Sarimanah (Anak ) (….…………….. )
3. Kamsu (Anak ) (….…………….. )
1. Komarudin ( ………………………… )
4. Tata Setiawan (Anak ) (….…………….. )
5. Yeti (Anak ) (….…………….. )
6. Kartini (Anak ) (….…………….. )
7. Titing (Anak ) (….…………….. )
2. Engkay ( ………………………… )
8. Amar (Anak ) (….…………….. )
9. Teteng Wahyudi (Anak ) (….…………….. )

Mengetahui,
Ketua RT 06 Lurah Ciumbuleuit Ketua RW 10

( …………………………… ) ( …………………………… ) ( …………………………… )