Nomor :

Lampiran :
Perihal : Permohonan Pendaftaran
Kelompok

Kepada Yth.
Dinas Perikanan
di
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan sudah terbentuknya kelompok pembudidaya ikan
(POKDAKAN) (…………………………………), Pekon (……………………….…….)
Kecamatan (………………………………..…) Kabupaten Pesisir Barat , Tanggal
(……………………….) 201…. , maka kami bermaksud untuk mendaftar kelompok
Kami dengan kepengurusan sebagai berikut :
Ketua :

Sekretaris :

Bendahara :

Anggota :

1. (……………………………………….)

2. (……………………………………….)

3. (……………………………………….)

4. (……………………………………….)

5. (……………………………………….)

6. (……………………………………….)

7. (……………………………………….)

Demikianlah permohonan ini kami buat, atas perkenaan Bapak kami ucapkan
terimakasih.

KETUA POKDAKAN SEKRETARIS

(…..……………………..) (……………………...)
BERITA ACARA PEMBENTUKAN KELOMPOK PEMBUDIDAYA IKAN (POKDAKAN)

(………………………………….)

Pada hari (……………) tanggal (………………..) kami kelompok pembudidaya ikan

(POKDAKAN) membentuk kelompok (…………….…………..) yang beralamat di pekon

(……………….…………….) Kecamatan (………………….……….) dengan susunan

pengurus sebagai

Berikut :

Ketua kelompok : …………………………………..

Sekretaris : …………………………………..

Bendahara : …………………………………..

Demikian berita acara kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………………………201

KETUA POKDAKAN SEKRETARIS

(................................) (………………………..)

Mengetahui,

KOORDINATOR KECAMATAN PERATIN PEKON

(…………………………….) (……………………………)
DAFTAR NAMA ANGGOTA KELOMPOK PEMBUDIDAYA IKAN ( POKDAKAN )

No Nama Jabatan

10

..…………………………………201

Ketua POKDAKAN Sekretaris,

(……………………………) (…………………………..)

Mengetahui,

KOORDINATOR KECAMATAN PERATIN PEKON

(…………………………….) (……………………………)