PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BPD

DESA …………………….. KECAMATAN ……………………………

KABUPATEN KONAWE SELATAN
Alamat : …………………………………………………………

BERITA ACARA
PENGISIAN ANGGOTA BPD
Nomor : ……/………/2023

Pada hari ini ………………. Tanggal ………………… bulan …………… tahun

…………………, kami Panitia Pengisian Anggota BPD Desa ………………… Kecamatan
……………………… Kabupaten Konawe Selatan telah mengadakan pengisian Anggota BPD
periode 2023 – 2029 yang dihadiri oleh........................ (daftar hadir terlampir), adapun
hasil pemilihan sbb:
1. …………………………….
2. …………………………….
3. …………………………….
4. …………………………….
5. ……………………………
6. Dst…
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Andoolo,……………….2023

PANITIA PENGISIAN,
KETUA, SEKRETARIS,

(…………………………………) (…………………………………)

ANGGOTA:

1. ……………………………, (………………………..)

2. ……………………………, (………………………..)

3. ……………………………, (………………………..)

Mengetahui,
Kepala Desa …………

(…………………………………)
 BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)
DESA …………………….. KECAMATAN ……………………………
KABUPATEN KONAWE SELATAN
Alamat : …………………………………………………………

BERITA ACARA
RAPAT PEMILIHAN PIMPINAN BPD
Nomor : ……/………/2023

Pada hari ini ………………. Tanggal ………………… bulan …………… tahun

…………………, kami Anggota BPD Desa ………………… Kecamatan ………………………
Kabupaten Konawe Selatan telah mengadakan rapat pemilihan pimpinan BPD periode
2022 – 2028, adapun hasil pemilihan sbb:

1. Ketua :…………………………….
2. Wakil Ketua :…………………………….
3. Sekretaris :…………………………….
4. Anggota :…………………………….
5. Anggota :……………………………
6. Dst…

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Andoolo, ……………………………

Mengetahui,
KETUA, WAKIL KETUA,

(…………………………………) (…………………………………)

SEKRETARIS

(…………………………………)
 ANGGOTA:

1. …………….……, (..…………………)

2. …………….……, (..…………………)

3. Dst……………………..………………

DAFTAR HADIR

RAPAT : Pengisian Anggota BPD Periode 2023 - 2029

DESA : ……………………………
KECAMATAN : ……………………………
TANGGAL : ……………………………

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4
1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19
 20 Dst. ……….. 20

KETUA,
PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BPD

……………………..

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN

DESA …………….. KECAMATAN ……………...
KABUPATEN KONAWE SELATAN
Alamat : ………………………………..

KEPUTUSAN
KEPALA DESA ………………….

NOMOR : …………………..

TENTANG

PEMBENTUKAN PANITIA PENGISIAN ANGGOTAAN BPD

DESA ……………………… TAHUN 2022

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DESA ………………………….,

Menimbang : bahwa sesuai dengan ketentuan Pasal 9 ayat 1 (Satu)
Permendagri Nomor 110 Tahun 2016 tentang Badan
Permusyawaratan Desa, maka perlu menetapkan
Keputusan Kepala Desa tentang panitia pengisian Anggota
BPD.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indinesia Nomor 5495);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47
Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5717);
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun
 2014 tentang Peraturan Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 2091);
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 110 Tahun
2016 tentang Badan Permusyawaratan Desa (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 89);
5. Peraturan Daerah Kabupaten Konawe Selatan Nomor 1
Tahun 2016 tentang Desa, sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2017
tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Nomor 1
Tahun 2016 Tentang Desa (Lembaran Daerah
Kabupaten Konawe Selatan Tahun 2017 Nomor 11);

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Panitia Pengisian Anggota BPD Desa
……………………….. Tahun 2022, yang nama dan
jabatannya sebagaimana tercantum dalam lampiran
Keputusan ini;
KEDUA : Tugas panitia pengisian melakukan penjaringan dan
penyaringan bakal calon anggota BPD;
KETIGA : Masa jabatan panitia pengisian terhitung sejak tanggal
ditetapkan Keputusan ini sampai dengan adanya Calon
Anggota BPD yang terpilih;
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila di kemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : ………………….
pada tanggal : ................ 2022

KEPALA DESA.......

………………………..

Tembusan disampaikan Kepada yth :

1. Camat ……………………. Di ……………..
2. Kepala Desa ………………….
3. Masing-masing yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan;
4. Arsip.
Lampiran: Keputusan Panitia Pengisian BPD Desa……..
Nomor : …………………… 2022
Tanggal : .......................... 2022
Tentang : PEMBENTUKAN PANITIA PENGISIAN ANGGOTAAN BPD DESA
……………………… TAHUN 2022

SUSUNAN PANITIA PENGISIAN CALON ANGGOTA BPD

DESA ............................ TAHUN 2022

NO NAMA JABATAN UNSUR

1 2 3 4
1 Ketua

2 Wakil Ketua

3 Sekretaris

4 Anggota

5 Anggota

6 Anggota

7 Anggota

8 Anggota

9 Anggota

10 Anggota

11 Anggota
KEPAL DESA ………………..

………………………..
 PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BPD
DESA …………………….. KECAMATAN ……………………………
KABUPATEN KONAWE SELATAN
Alamat : …………………………………………………………

KEPUTUSAN PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BPD

DESA …………………… KECAMATAN ……………………….
KABUPATEN KONAWE SELATAN

NOMOR :………………2023

TENTANG

PENETAPAN CALON ANGGOTA BPD TERPILIH

PANITIA PENGISIAN CALON ANGGOTA BPD DESA ………………..

Menimbang : bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 12 ayat (1) Peraturan

Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 110 Tahun
2016 tentang Badan Permusyawaratan Desa, maka perlu
menetapkan Keputusan Panitia Pengisian Anggota BPD
tentang Penetapan Calon Anggota BPD terpilih.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indinesia Nomor
5495);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
157, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5717);
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014
tentang Peraturan Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 2091);
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 110 Tahun 2016
tentang Badan Permusyawaratan Desa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 89);dan
5. Peraturan Daerah Kabupaten Konawe Selatan Nomor 1
Tahun 2016 tentang Desa, sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Perubahan atas Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2016
Tentang Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Konawe
Selatan Tahun 2017 Nomor 11);
 MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Menetapkan Calon Anggota BPD terpilih sesuai dengan hasil
pemilihan sebagaimana terlampir dalam keputusan ini;

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila di kemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di …..............
pada tanggal …..............

KETUA PANITIA PENGISIAN,

………………………

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

1. Bupati Konawe Selatan (sebagai laporan) diAndoolo;
2. Ka. DPMD Kab. Konawe Selatan di Andoolo;
3. Camat …………………. di ……………….…;
4. Kepala Desa……………….di ……………….;
5. Yang bersangkutan untuk diketahui;
6. Arsip.
Lampiran: Keputusan Panitia Pengisian BPD Desa……..
Nomor : …………………… 2023
Tanggal : .......................... 2023
Tentang : PENETAPAN CALON ANGGOTA BPD TERPILIH

ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)

DESA ...........KECAMATAN.........
PERIODE 2023 - 2029

NO NAMA JABATAN KET.

1 2 3 4
1 Ketua

2 Wakil Ketua

3 Sekretaris

4 Anggota

5 Anggota

6 Dst…………… Anggota

PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BPD

DESA ………………..
KETUA

………………………..