SURVEY HARGA

TAHUN DESA : ....................................
20... KECAMATAN : ....................................

KABUPATEN : ....................................
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
KECAMATAN …………
DESA …………………………
Jln. ………………………………. Kodepos 68xx
BERITA ACARA
MUSYAWARAH PEMBENTUKAN TIM SURVEY HARGA PASAR ASET DESA
DESA …………….. KECAMATAN ………….…….
KABUPATEN SITUBONDO
Pada hari ini …………… tanggal ………… bulan …………… tahun Dua Ribu
…………… bertempat di Kantor Desa ……………….., kami Pemerintahan Desa
………………. Kecamatan ……………… Kabupaten Situbondo, telah
menyelenggarakan musyawarah pembentukan Tim Survey Harga Pasar terkait
Aset Desa dengan hasil sebagai berikut :
1. Membentuk Tim Survey Harga Pasar Aset Desa ……………. Kecamatan
………………………. Kabupaten Situbondo dengan susunan keanggotaan
sebagai berikut:
a. Koordinator : …………… dari unsur : Perangkat Desa

b. Anggota : …………… dari unsur : Perangkat Desa
c. Anggota : …………… dari unsur : Perangkat Desa
2. Susunan keanggotaan Tim Survey Harga Pasar Aset Desa sebagimana

dimaksud pada poin diatas, selanjutnya ditetapkan dengan Surat
Keputusan Kepala Desa.
Demikian berita acara dibuat dengan sebenarnya.
…nama desa…, ……………………20...

Ketua BPD Desa …………….. Kepala Desa ……………….
…………………….. ……………………..
DAFTAR HADIR MUSYAWARAH
PEMBENTUKAN TIM SURVEY HARGA PASAR ASET DESA
NO. NAMA LP ALAMAT UNSUR TANDA TANGAN
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.
…nama desa…, ……………………20...

…………………….. ……………………..
KABUPATEN SITUBONDO
KEPUTUSAN KEPALA DESA ..................

NOMOR : 188/ ….. /kode desa/20....
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM SURVEY HARGA PASAR ASET DESA
KEPALA DESA ..................

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan pasal 14 ayat (2)
Peraturan Bupati Situbondo Nomor 64 Tahun 2017
sebagaimana diubah dengan Peraturan Bupati Situbondo
Nomor 72 Tahun 2018 tentang Tata Cara Pengelolaan
Aset Desa, perlu membentuk Tim Survey Harga Pasar
Aset Desa;
b. bahwa sehubungan dengan huruf a tersebut, Kepala
Desa .................. perlu untuk menetapkan Tim Survey
Harga Pasar Aset Desa dengan Keputusan Kepala Desa
..................
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa

(Lembaran Negara Tahun 2014 Nomor 07, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 5495);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun
2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor157, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5717);
Dana Desa yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan
dan Belanja Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia
diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 8
Tahun 2016 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2016 Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Republik
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (LembaranNegara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 224, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 111 Tahun 2014 tentang Pedoman Teknis
Peraturan Di Desa (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 2091);
Nomor 114 Tahun 2014, tentang Pedoman Pembangunan
Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 2094);
7. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah tertinggal,
dan Transmigrasi Republik Indonesia Nomor 5 Tahun
2015 Tentang Pedoman Kewenangan Berdasarkan Hak
Asal Usul Dan Kewenangan Lokal Berskala Desa (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 158);
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2016
Tentang Pengelolaan Aset Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 53);
Tentang Kewenangan Desa (Berita Negara Republik
tentang Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 611);
11. Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 13 Tahun
2006 tentang Sumber–sumber Pendapatan Desa
(Lembaran Daerah Kabupaten Situbondo Tahun 2007
Nomor 13);
12. Peraturan Bupati Nomor 31 Tahun 2018 Tentang Daftar
Kewenangan Desa Berdasarkan Hak Asal-usul Dan
Kewenangan Lokal Berskala Desa (Berita Daerah
Kabupaten Situbondo Tahun 2018 Nomor 31);
13. Peraturan Bupati Nomor 72 Tahun 2018 tentang
Perubahan Peraturan Bupati Nomor 64 Tahun 2017
tentang Pengelolaan Aset Desa (Berita Daerah Kabupaten
Situbondo Tahun 2018 Nomor 73);
14. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 40 Tahun 2019
tentang Perubahan Peraturan Bupati Nomor 57 Tahun
2018 Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Daerah
15. Peraturan Desa .................. Nomor …… Tahun ..........
Tentang Kewenangan Desa Berdasarkan Hak Asal-usul
dan Lokal Berskala Desa;
Tentang Pengelolaan Aset Desa; dan
17. Peraturan Desa ………….. (Lainnya…);
18. dst… (yang relevan dan berlaku…)
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Membentuk dan mengesahkan Tim Survey Harga Pasar Aset
Desa ………………. Kecamatan ……………… Kabupaten
Situbondo sebagaimana tercantum dalam lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
KEDUA : Menugaskan kepada Tim Survey Harga Pasar Aset Desa

sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU untuk:
1. melakukan survey harga pasar sewa Tanah Kas Desa
……………..
2. menumpulkan Informasi dan bukti pendukung terkait
harga pasar sewa Tanah Kas Desa;
3. menentapkan harga Sewa Tanah Kas Desa ……….
KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan ini

dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa
dan/atau Swadaya Desa.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini maka akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Di tetapkan : Desa ..................

Tanggal : …………………….
KEPALA DESA .....................
(Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)
SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada Yth. :

Sdr. Kepala Dinas PMD Kabupaten Situbondo.
Sdr. Camat .....................
Sdr. Ketua BPD ……………..
Anggota Tim yang bersangkutan.
LAMPIRAN Keputusan Kepala Desa ..................
Nomor : 188/……../kode desa/20....
Tanggal : ………………………………….
Tentang : Tim Survey Harga Pasar Aset
Desa…….................
SUSUNAN TIM SURVEY HARGA PASAR ASET DESA

DESA .................. KECAMATAN………..
KABUPATEN SITUBONDO
No. Nama Tempat/Tgl. Lahir Jabatan Unsur

1. Koordinator Perangkat Desa
2. Anggota Perangkat Desa
KEPALA DESA .....................

TIM SURVEY HARGA PASAR ASET DESA
DESA …………. KECAMATAN…………..KABUPATEN SITUBONDO
Sekretariat (ditulis alamat kantor sekretariat)
Telp ………….Kode Pos ……………..
PENGUMUMAN
HARGA SEWA TANAH KAS DESA ……………………..
KECAMATAN ……………….. KABUPATEN SITUBONDO
Nomor : ……. /TS-…/…../20....
Setelah melakukan Survey Harga Pasar terkait Tanah Kas Desa

………………….. Kecamatan …………… Kabupaten SItubondo, maka kami tim
Survey Harga Pasar Aset Desa menentapkan harga sewa sebagaimana
dimaksud sebagai berikut:
1. Sebidang tanah kas desa Nomor Petok ………., Persil ……., Klas ………,
Luas ………. m² yang terletak di Desa ………….. Kecamatan …………
Kabupaten Situbondo, dengan batas-batas:
Utara : Tanah Milik ………………… Nomor Petok …………
Selatan : Tanah Milik ………………… Nomor Petok …………
Barat : Tanah Milik ………………… Nomor Petok …………
Timur : Tanah Milik ………………… Nomor Petok …………
2. Sebidang tanah kas desa Nomor Petok ………., Persil ……., Klas ………,
Luas ………. m² yang terletak di Desa ………….. Kecamatan …………
Kabupaten Situbondo, dengan batas-batas:
Bagi yang berminat untuk menyewa tanah sebagaimana yang dimaksud

pada poin diatas untuk menghubungi Tim Verifikasi Aset Desa.
Demikian pengumuman kami buat dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
…nama desa…, ……………………20....

Mengetahui, Tim Survey Harga Pasar Aset Desa
Kepala Desa ……………..
…………………….. ……………………..
Koordinator
DESA …………………………
Jln. ………………………………. Kodepos 68xx
BERITA ACARA
MUSYAWARAH PEMBENTUKAN TIM VERIFIKASI ASET DESA
DESA …………….. KECAMATAN ………….…….
KABUPATEN SITUBONDO
Pada hari ini …………. tanggal …………. bulan …………. tahun………….

bertempat di …………..., kami Pemerintahan Desa ………….. Kecamatan
…………... Kabupaten Situbondo, telah menyelenggarakan musyawarah
pembentukan Tim Verifikasi Aset Desa dengan hasil sebagai berikut :
1. Membentuk Tim Verifikasi Aset Desa …………. Kecamatan Mangaran
Kabupaten Situbondo dengan susunan keanggotaan :
a. Ketua : …………………….. dari unsur : LPMD

b. Sekretaris : …………………….. dari unsur : Sekdes
c. Anggota : …………………….. dari unsur : Perangkat Desa
d. Anggota : …………………….. dari unsur : Perangkat Desa
e. Anggota : …………………….. dari unsur : LPMD
2. Susunan keanggotaan Tim Verifikasi Aset Desa sebagimana dimaksud

diatas, selanjutnya ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Desa.
Demikian berita acara dibuat dengan sebenarnya.
…nama desa…., …………………… 20....

Ketua BPD ……………………, Kepala Desa…………………….,
………….………….…….. ………….………….……..
PEMBENTUKAN TIM VERIFIKASI ASET DESA
NO NAMA ALAMAT UNSUR TANDA TANGAN
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.
21. 21.
…nama desa…., …………………… 20....

Ketua BPD ……………………, Kepala Desa…………………….,
………….………….…….. ………….………….……..
KABUPATEN SITUBONDO
KEPUTUSAN KEPALA DESA ..................

NOMOR : 188/ ….. /kode desa/20xx
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM VERIFIKASI ASET DESA
KEPALA DESA ..................

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan pasal 16 ayat (5)
Peraturan Bupati Situbondo Nomor 72 Tahun 2018
tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Nomor 64
Tahun 2017 Tentang Tata Cara Pengelolaan Aset Desa,
perlu membentuk Tim Verifikasi Aset Desa;
b. bahwa sehubungan dengan huruf a tersebut, Kepala Desa
.................. perlu untuk menetapkan Tim Verifikasi Aset
Desa dengan Keputusan Kepala Desa ..................
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa

(Lembaran Negara Tahun 2014 Nomor 07, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 5495);
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun
2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor157, Tambahan Lembaran Negara Republik
Dana Desa yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan
dan Belanja Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia
diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 8
Tahun 2016 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2016 Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Republik
Nomor 111 Tahun 2014 tentang Pedoman Teknis
Peraturan Di Desa (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 2091);
Nomor 114 Tahun 2014, tentang Pedoman Pembangunan
Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 2094);
6. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah tertinggal,
dan Transmigrasi Republik Indonesia Nomor 5 Tahun
2015 Tentang Pedoman Kewenangan Berdasarkan Hak
Asal Usul Dan Kewenangan Lokal Berskala Desa (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 158);
Tentang Pengelolaan Aset Desa (Berita Negara Republik
Tentang Kewenangan Desa (Berita Negara Republik
tentang Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 611);
10. Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 13 Tahun
2006 tentang Sumber–sumber Pendapatan Desa
(Lembaran Daerah Kabupaten Situbondo Tahun 2007
Nomor 13);
11. Peraturan Bupati Nomor 31 Tahun 2018 Tentang Daftar
Kewenangan Desa Berdasarkan Hak Asal-usul Dan
Kewenangan Lokal Berskala Desa (Berita Daerah
12. Peraturan Bupati Nomor 72 Tahun 2018 tentang
Perubahan Peraturan Bupati Nomor 64 Tahun 2017
tentang Pengelolaan Aset Desa (Berita Daerah Kabupaten
Situbondo Tahun 2018 Nomor 73);
13. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 40 Tahun 2019
tentang Perubahan Peraturan Bupati Nomor 57 Tahun
2018 Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Daerah
Tentang Kewenangan Desa Berdasarkan Hak Asal-usul
dan Lokal Berskala Desa; dan
Tentang Pengelolaan Aset Desa; dan
16. Peraturan Desa ………….. (Lainnya…);
17. dst… (yang relevan dan berlaku…)
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Membentuk dan mengesahkan Tim Verifikasi Aset Desa
………………. Kecamatan ……………… Kabupaten Situbondo
sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
KEDUA : Menugaskan kepada Tim Verifikasi sebagaimana dimaksud
pada diktum KESATU untuk:
1. Melakukan verifikasi dan validasi kelengkapan surat
permohonan dan dokumen pendukung yang diajukan oleh
calon penyewa;
2. Melakukan penelitian terhadap surat permohonan dan
dokumen pendukung guna menguji kelayakan penyewaan
terkait permohonan dari calon penyewa.
KETIGA : Tim Invetarisasi Aset Desa dalam pelaksanaan tugas dan

fungsi sebagaimana dimaksud dalam Diktum KEDUA
bertanggungjawab kepada Kepala Desa dengan masa jabatan
…….. (……….) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan.
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan ini

dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa
dan/atau Swadaya Desa.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini maka akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Di tetapkan : Desa ..................

Tanggal : …………………….
KEPALA DESA .....................
SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada Yth. :

Sdr. Kepala Dinas PMD Kabupaten Situbondo.
Sdr. Camat .....................
Sdr. Ketua BPD ……………..
Anggota Tim yang bersangkutan.
LAMPIRAN Keputusan Kepala Desa ..................
Nomor : 188/……../kode desa/20xx
Tanggal : ………………………………….
Tentang : Pembentukan Tim Verifikasi Aset
Desa …….................
SUSUNAN TIM VERIFIKASI ASET DESA

DESA .................. KECAMATAN………..
KABUPATEN SITUBONDO
NO. NAMA TEMPAT/TGL. LAHIR JABATAN UNSUR

1. Ketua LPMD
2. Sekretaris Sekretaris Desa
5. Anggota LPMD
KEPALA DESA .....................

…nama Desa…., ………………… 20....
Kepada Yth,
Hal : Permohonan Calon Kepala Desa ……………………………..
Penyewa TKD Cq. Tim Verifikasi Sewa TKD
di -
TEMPAT
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ..........................................................;
2. Tempat, tanggal lahir : ..........................................................;
Umur : ............... tahun;
3. Pendidikan : ..........................................................;
4. Jenis Kelamin : ..........................................................;
5. Pekerjaan : ..........................................................;
6. Alamat : ..........................................................;
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat kiranya diterima menjadi

Calon Penyewa Aset Desa (TKD) Desa ………….. Kecamatan …………… Kabupaten
Situbondo.
Sebagai Bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan kelengkapan administrasi

sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Fotocopy e-KTP dan Kartu Keluarga.
b. Surat pernyataan yang ditandatangi diatas materai 6000 yang meliputi:
1. Sanggup mengelola dan menjaga Aset Desa dengan baik selama masa
sewa;
2. Bersedia membayar semua biaya yang timbul dalam persiapan dan
pelaksanaan kerjasama pemanfaatan aset Desa;
3. Bersedia membayar segala biaya retribusi dan lainnya kecuali Pajak Bumi
dan Bangunan selama masa kerjasama pemanfaatan aset Desa; dan
4. Bersedia tidak merubah bentuk, fungsi dan manfaat atas Aset Desa.
c. Daftar Riwayat Hidup.
Demikian surat permohonan kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya

disampaikan terima kasih.
…..nama desa…, ……… 20....
Calon Penyewa
………………………………
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………………………………..
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………..
Status Perkawinan : ……………………………………………………………………..
Agama : ……………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………..
Menyatakan:
1. Sanggup mengelola dan menjaga Aset Desa milik Desa ……………. Kecamatan
………………. Kabupaten Situbondo dengan baik selama masa sewa;
2. Bersedia membayar semua biaya yang timbul dalam persiapan dan pelaksanaan
kerjasama pemanfaatan aset Desa milik Desa ……………. Kecamatan ……………….
Kabupaten Situbondo;
3. Bersedia membayar segala biaya Pajak Bumi dan Bangunan selama masa
kerjasama pemanfaatan aset Desa milik Desa ……………. Kecamatan ……………….
Kabupaten Situbondo; dan
4. Bersedia tidak merubah bentuk, fungsi dan manfaat atas Aset Desa yang
dikerjasamakan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan
mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
…nama desa…, …………………20...

Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp. 6.000
………………………..
Calon Penyewa Aset Desa
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON PENYEWA ASET DESA ……………………………
1. Nama : ……………………………………………………………..
2. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………..
3. Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………………………..
4. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
5. Agama : ……………………………………………………………..
6. Status Perkawinan : a. belum/sudah/pernah kawin *)
b. nama istri/suami …………………………………..…..…. *)
c. jumlah anak …………..orang
7. Pekerjaan Terkahir : ……………………………………………………………..
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat ddigunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Penyewa Aset Desa ………………… Kecamatan
……………. Kabupaten Situbondo.
…nama desa…, …………………20....

Calon Penyewa Aset Desa,
………………………..
Keterangan:
*) coret yang tidak perlu
NAMA - NAMA CALON PENYEWA
ASET DESA …………………………
KECAMATAN……………….. KABUPATEN SITUBONDO
1. TANAH KAS DESA (TKD)

a) Aset Desa ………… yang terletak di Desa …….. Kecamatan ……..
Nomor Petok ……… Persil ……….. Klas …………. Luas …………. m2
PENAWARAN
NO. NAMA NOMOR NIK ALAMAT KETERANGAN
(Rp.)
1. Nama Calon Penyewa ……………………… ……………………… 00.000.000,- Pertahun

b) Aset Desa ………… yang terletak di Desa …….. Kecamatan ……..

Nomor Petok ……… Persil ……….. Klas …………. Luas …………. m2
PENAWARAN
NO. NAMA NOMOR NIK ALAMAT KETERANGAN
(Rp.)

Tim Verifikasi Aset Desa …………….

Ketua Tim
…………………………………….
TIM VERIFIKASI ASET DESA
DESA …………. KECAMATAN…………..
KABUPATEN SITUBONDO
Sekretariat (ditulis alamat kantor sekretariat)
Telp ………….Kode Pos ……………..
TATA TERTIB
SEWA ASET DESA …………………….
KECAMATAN………….. KABUPATEN SITUBONDO
Nomor : ……. /TS-…/…../20...
A. Syarat - syarat Sewa:

1. Calon Peserta Sewa harus masyarakat Desa …………….. dengan dibuktikan fotocopy
(e-KTP) yang dilegalisir oleh pihak yang berwenang.
2. Calon penyewa tanah kas desa yang telah mendaftar sebagai peserta wajib menyetor
uang muka sebagai jaminan kepada Tim Verifikasi sebesar 10% (sepuluh persen)
dari harga dasar sewa dengan bukti kwitansi yang sah
a. Uang muka akan dikembalikan Kepada calon penyewa yang dinyatakan gagal
dalam pelaksanaan sewa aset desa.
b. Jika peserta sewa mengundurkan diri sebelum dilaksanakan sewa, maka uang
muka sebagai mana dimaksud pada ayat (4) tidak dikembalikan dan disetorkan
sebagai penerimaan ke dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APBDes).
3. Ada barang yang disewa.
4. Tempat pelaksanaan sewa di Balai Desa ……………….
5. Adanya Tim Verifikasi yang dibentuk oleh Pemerintah Desa dan BPD.
6. Adanya aturan / tata tertib sewa yang ditetapkan oleh TIM Verifikasi dengan
persetujuan Kepala Desa, Lembaga Pemberdayaan Masyarakat Desa (LPMD) dan
Badan Permusyawaratan Desa (BPD)
B. Aturan sewa:
1. Sistem sewa diadakan secara terbuka.
2. Nilai minimal sewa aset Desa ditentukan oleh Tim Verifikasi
3. Peserta sewa dengan penawaran harga tertinggi maka otomatis sebagai pemenang
sewa aset Desa.
4. Batas waktu sewa aset Desa yang disewakan adalah 3 tahun (contoh) dengan
pembayaran setiap tahun.
5. Pemenang sewa harus dan wajib membayar uang muka minimal 10% (sepuluh
persen) dari jumlah nilai barang sewa aset Desa.
6. Batas waktu pembayaran pelunasan paling lambat 1 minggu setelah pelaksanaan
sewa aset Desa.
7. Bila sampai batas akhir pembayaran pelunasan tidak dapat membayar lunas, maka
uang muka/persekot dinyatakan hangus dan masuk ke kas desa selanjutnya
pemenang sewa dilimpahkan/diberikan pada urutan peringkat sewa aset Desa yang
kedua (dibawahnya).
8. Pemenang sewa wajib menjaga, memelihara dan memanfaatkan barang sewa aset
Desa tersebut.
9. Pajak SPPT sewa ditanggung oleh pemenang sewa aset Desa.
10. Pemenang sewa aset Desa wajib menerima dan menyerahkan/ mengembalikan
Tanah Kas Desa (TKD) sesuai waktu yang ditetapkan dalam perjanjian.
C. Tata tertib sewa ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai adanya perubahan di lain
hari
Tim Veirifikasi Aset Desa

..... nama desa..., ........... - ....... - 20....
Ketua Sekretaris
…………………….. ……………………..
DESA …………………………
Jln. ………………………………. Kodepos 68xx
BERITA ACARA
PELAKSANAAN SEWA TANAH KAS DESA
DESA ………….. KECAMATAN …………………
KABUPATEN SITUBONDO
Pada hari ini …………… tanggal ………… bulan …………… tahun Dua Ribu
…………… bertempat di Kantor Desa ……………….., kami Pemerintahan Desa
………………. Kecamatan ……………… Kabupaten Situbondo, telah
dilaksanakan Rapat Pelaksanaan Sewa Aset Kas Desa dengan materi Sewa
Tanah Kas Desa (contoh) milik Desa ……………………...
Peserta rapat yang hadir sebanyak ……… orang sebagaimana daftar hadir
terlampir, yang meliputi: Tim Verifikasi Aset Desa, Kepala Desa beserta
perangkatnya, LPMD, BPD, RT/RW, tokoh masyarakat dan masyarakat Desa
……………………...
Dalam pelaksanaan rapat secara sepakat menetapkan bahwa yang
menjadi pemenang sewa Tanah Kas Desa (TKD) Desa Kertosari adalah sebagai
berikut:
Aset Desa / No. Klas Nama Nilai Lelang

No.
Tanah Bengkok Petok Tanah Pemenang pertahun (Rp)
1. Bengkok………… … …… ………… 00.000.000,-
2. Bengkok………… … …… ………… 00.000.000,-
3. Bengkok………… … …… ………… 00.000.000,-
4. Bengkok………… … …… ………… 00.000.000,-
Jumlah …….. Orang 00.000.000,-
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.
…nama desa…, ……………………20....
Ketua Tim Verifikasi Sekretaris Tim Verifikasi
…………………….. ……………………..
Mengetahui,
…………………….. ……………………..
PELAKSANAAN SEWA ASET DESA
NO NAMA L/P ALAMAT UNSUR TANDA TANGAN
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18
…nama desa…, ……………………20....

Ketua Tim Verifikasi Sekretaris Tim Verifikasi
…………………….. ……………………..
Mengetahui,
…………………….. ……………………..
DESA …………………………
Jln. ………………………………. Kodepos 68xx
SURAT PERJANJIAN SEWA TANAH KAS DESA

DESA ………………. KECAMATAN …………..
KABUPATEN SITUBONDO
Nomor : 143/……/……./../20....
Pada hari ini, ………….. tanggal ……………. Bulan ……….. Tahun Dua Ribu
………………….., yang bertanda tangan di bawah ini:
1. NAMA : ………………………….
JABATAN : KEPALA DESA ……………….
ALAMAT : KP. ………………….. RT…….. RW………….. Desa …………….
Kecamatan ……….. Kabupaten Situbondo
NO. KTP : ……………………………
Dalam hal ini bertindak atas nama Pemerintah Desa …………… yang
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. NAMA : ………………………….
JABATAN : WIRASWASTA
ALAMAT : KP. ………………….. RT…….. RW………….. Desa …………….
Kecamatan ……….. Kabupaten Situbondo
NO. KTP : ……………………………
Dalam hal ini bertindak atas nama diri pribadi yang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA
Para pihak menerangkan terlebih dahulu:

1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah yang paling berhak penuh dan pemegang
kekuasaan pengelolaan aset desa yang sah atas sebidang tanah kas desa
Nomor Petok ………., Persil ……., Klas ………, Luas ………. m² yang terletak
di Desa ………….. Kecamatan ………… Kabupaten Situbondo, dengan batas-
batas:
Dan untuk selanjutnya disebut TANAH.
2. Bahwa PIHAK PERTAMA akan menyewakan TANAH tersebut di atas

kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA benar-benar telah menyatakan
persetujuannya untuk menyewa TANAH dari PIHAK PERTAMA.
3. Bahwa para pihak menerangkan, bahwa PIHAK PERTAMA dengan ini

menyewakan kepada PIHAK KEDUA, yang dengan ini menyewa TANAH
dari PIHAK PERTAMA, yang ditanda tangani oleh kedua belah pihak
dengan meterai cukup serta dilampirkan dalam perjanjian ini.
4. Selanjutnya para pihak menerangkan bahwa Perjanjian Sewa TANAH ini
dilangsungkan dan diterima dengan syarat-syarat ketentuan-ketentuan
yang diatur dalam 8 (Delapan) pasal, seperti berikut di bawah ini :
Pasal 1
Jangka Waktu
(1) Sewa-menyewa ini dilangsungkan dan diterima untuk jangka waktu 3
(tiga)-contoh Tahun, terhitung sejak tanggal ……….. 20.... dan berakhir
pada tanggal ……….. 20.....
(2) Setelah jangka waktu tersebut berakhir dan PIHAK KEDUA bermaksud
untuk memperpanjang, maka PIHAK KEDUA harus memberitahukan
kepada PIHAK PERTAMA secara tertulis, selambat-lambatnya 1 (satu)
bulan sebelum berakhirnya perjanjian ini.
(3) Syarat-syarat serta ketentuan-ketentuan perihal perpanjangan sewa tanah
tersebut akan ditentukan dalam Surat Perjanjian baru.
Pasal 2
Harga Sewa dan Tahapan Pembayaran
(1) Biaya sewa selama 3 (tiga)-contoh tahun ditetapkan sebesar Rp.
00.000.000,- (terbilang…………… Rupiah).
(2) Pembayaran dilakukan secara tunai (Bendahara/Kaur Keuangan Desa)
atau transfer dikirimkan ke rekening Bank …………… : ……………….. an.
(Kas Pemerintah Desa …………..) selambat-lambatnya Minggu ke-4
(keempat)-contoh Bulan ………………..
(3) Pembayaran dilakukan dengan cara di cicil, dengan rincian sebagai berikut:
a. Tahun Pertama sebesar Rp. 00.000.000 (Terbilang….. Rupiah);
b. Tahun Kedua sebesar Rp. 00.000.000 (Terbilang….. Rupiah);
c. Tahun Ketiga sebesar Rp. 00.000.000 (Terbilang….. Rupiah).
Pasal 3
Kewajiban Pihak Pertama
(1) Pihak Pertama memiliki kewajiban untuk menyerahkan Tanah dimaksud
kepada Pihak Kedua dalam keadaan Baik.
(2) Pajak Bumi dan Bangunan atas Tanah dimaksud menjadi Kewajiban Pihak
Pertama.
(3) Pihak Pertama menjamin kepada Pihak Kedua, bahwa Tanah yang
disebutkan dalam perjanjian ini benar-benar milik Pihak Pertama, tidak
digadaikan dengan cara apapun juga bebas dari sitaan, tidak tersangkut
suatu perkara hukum dan belum pernah dijual atau dialihkan hak-haknya
kepada siapapun juga.
(4) Pihak Pertama menjamin kepada Pihak Kedua selama perjanjian ini
berlaku membebaskan Pihak Kedua dari segala tuntutan atau gugatan
dari siapapun juga berkenaan dengan Tanah/Bangunan tersebut sebelum
di sewa oleh Pihak Kedua.
Pasal 4
Kewajiban Pihak Kedua
(1) Pihak Kedua memiliki kewajiban atas pemeliharaan dan menjaga Aset Desa
yang menjadi Objek Sewa selama masa sewa, segala kerusakan ataupun
kehilangan yang timbul selama masa sewa menjadi tanggung jawab Pihak
Kedua.
(2) Pihak Kedua memiliki kewajiban membayar semua biaya yang timbul
dalam persiapan dan pelaksanaan Kerjasama Pemanfaatan.
(3) Pihak Kedua dilarang menjamin/menggadaikan Tanah/Bangunan yang
dimaksud dalam perjanjian ini.
(4) Pihak Kedua dilarang merubah bentuk, fungsi dan manfaat atas Aset Desa
yang menjadi Objek Sewa dalam perjanjian ini.
(5) Segala biaya retribusi dan lainnya kecuali Pajak Bumi dan Bangunan,
selama masa perjanjian ini menjadi kewajiban Pihak Kedua.
Pasal 5
Berakhirnya Perjanjian
(1) Tujuan Perjanjian telah tercapai.
(2) Salah satu pihak tidak melaksanakan atau melanggar ketentuan
Perjanjian.
(3) Bertentangan dengan ketentuan Peraturan Perundang-Undangan.
(4) Terdapat hal yang merugikan kepentingan masyarakat Desa, daerah atau
nasional.
(5) Berakhirnya jangka waktu Perjanjian.
Pasal 6
Force Majeure
(1) Yang dimaksud dengan force majeure dalam Perjanjian ini adalah peristiwa
yang terjadi diluar kendali Pihak Pertama dan Pihak Kedua seperti bencana
alam, huru-hara, perang, kerusuhan massa, dan kebijakan Pemerintah
baik pusat maupun daerah, yang mempengaruhi Tanah/Bangunan Pihak
Pertama dan/atau Pihak Kedua yang dimaksud dalam perjanjian ini.
(2) Apabila Tanah/Bangunan Pihak Pertama dan/atau Pihak Kedua yang
dimaksud dalam Perjanjian ini mengalami kerugian dalam bentuk apapun
karena peristiwa force majeure, maka segala kerugian yang timbul akan
sepenuhnya menjadi beban dan tanggung jawab masing-masing pihak.
(3) Dalam hal peristiwa force majeure tersebut di atas mengakibatkan kegiatan
usaha Pihak Kedua yang dimaksud dalam perjanjian ini ditutup dan/atau
tidak dapat beroperasi maka para pihak sepakat untuk mengakhiri
Perjanjian ini dan untuk selanjutnya masing-masing pihak saling
melepaskan haknya dan untuk tidak saling menuntut pihak lainnya.
Pasal 7
Lain-Lain
(1) Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian, akan diatur sebagai
perjanjian tambahan (addendum) yang merupakan satu kesatuan dan
bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama Pemanfaatan ini.
(2) Semua perselisihan yang timbul dari atau sehubungan dengan perjanjian
ini akan diupayakan diselesaikan secara kekeluargaan. Apabila dalam
proses secara kekeluargaan tidak dapat menyelesaikan perselisihan yang
timbul, maka para pihak sepakat untuk menempuh jalur hukum sesuai
dengan hukum yang berlaku di Republik Indonesia.
(3) Demikian Perjanjian ini dibuat dalam rangkap dua dan bermeterai cukup,
masing-masing pihak memegang satu diantaranya sebagai asli dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama.
Pasal 8
Penutup
Demikian Perjanjian Sewa ini dibuat, setelah para pihak membaca dan
memahami tanpa paksaan atau tekanan dari siapapun bersama-sama
menyepakatinya dengan disaksikan oleh 3 (tiga) orang saksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
(Nama Jelas Tanpa Gelar) (Nama Jelas)

Kepala Desa…………………. Jabatan ………….
SAKSI PIHAK I: SAKSI PIHAK II:
1. ……………. (Sekdes) 1. ……………. (Jabatan)
2. ……………. (BPD) 2. …………….

(Jabatan)
3. ……………. (Tokoh Masyarakat) 3. …………….

(Jabatan)
DATA INVENTARISASI TANAH KAS DESA (TKD)
DI KABUPATEN SITUBONDO PER DESEMBER 20....
Nama Alamat Sudah/Belum Penggunaan Pengguna Harga Periode

No. Kecamatan Luas TKD Keterangan
Desa TKD Bersertifikat TKD TKD Sewa Sewa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1.
2.
3.
4.
...nama Desa…., …………………… 20....

KEPALA DESA ……………………
…………………………………………

SURVEY HARGA

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURVEY HARGA

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TAHUN DESA : ....................................

20... KECAMATAN : ....................................

a. Koordinator : …………… dari unsur : Perangkat Desa

2. Susunan keanggotaan Tim Survey Harga Pasar Aset Desa sebagimana

Demikian berita acara dibuat dengan sebenarnya.

…nama desa…, ……………………20...

NO. NAMA LP ALAMAT UNSUR TANDA TANGAN

…nama desa…, ……………………20...

KEPUTUSAN KEPALA DESA ..................

PEMBENTUKAN TIM SURVEY HARGA PASAR ASET DESA

KEPALA DESA ..................

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa

KEDUA : Menugaskan kepada Tim Survey Harga Pasar Aset Desa

KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan ini

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

Di tetapkan : Desa ..................

(Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)

SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada Yth. :

SUSUNAN TIM SURVEY HARGA PASAR ASET DESA

No. Nama Tempat/Tgl. Lahir Jabatan Unsur

KEPALA DESA .....................

(Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)

Setelah melakukan Survey Harga Pasar terkait Tanah Kas Desa

Bagi yang berminat untuk menyewa tanah sebagaimana yang dimaksud

…nama desa…, ……………………20....

Pada hari ini …………. tanggal …………. bulan …………. tahun………….

a. Ketua : …………………….. dari unsur : LPMD

2. Susunan keanggotaan Tim Verifikasi Aset Desa sebagimana dimaksud

Demikian berita acara dibuat dengan sebenarnya.

…nama desa…., …………………… 20....

NO NAMA ALAMAT UNSUR TANDA TANGAN

…nama desa…., …………………… 20....

KEPUTUSAN KEPALA DESA ..................

PEMBENTUKAN TIM VERIFIKASI ASET DESA

KEPALA DESA ..................

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa

KETIGA : Tim Invetarisasi Aset Desa dalam pelaksanaan tugas dan

KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan ini

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

Di tetapkan : Desa ..................

(Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)

SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada Yth. :

SUSUNAN TIM VERIFIKASI ASET DESA

NO. NAMA TEMPAT/TGL. LAHIR JABATAN UNSUR

KEPALA DESA .....................

(Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat kiranya diterima menjadi

Sebagai Bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan kelengkapan administrasi

Demikian surat permohonan kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya

Yang bertandatangan dibawah ini :

Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………..

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………..

Status Perkawinan : ……………………………………………………………………..

…nama desa…, …………………20...

2. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………..

3. Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………………………..

4. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)

6. Status Perkawinan : a. belum/sudah/pernah kawin *)

b. nama istri/suami …………………………………..…..…. *)

c. jumlah anak …………..orang

7. Pekerjaan Terkahir : ……………………………………………………………..

…nama desa…, …………………20....

1. TANAH KAS DESA (TKD)