SURAT KETERANGAN AHLI WARIS DAN SAKSI AHLI WARIS

Yang bertandatangan dibawah ini, para ahli waris dari ……….., dengan disaksikan oleh saksi-
saksi yang disebutkan para bagian keterangan ini, menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup
diangkat sumpah bahwa ……… Almarhun semasa hidupnya bertempat tinggal di ……… Kelurahan
…….. Kecamatan ……… Kota Tasikmalaya, telah meninggal dunia pada tanggal …………… di
Tasikmalaya.
Dari perkawinan …………. Almarhum dengan istrinya bernama ………… dilahirkan 7 (tujuh)
orang anak yang masih hidup, yaitu :

4. Hj. Komariah 1. Hj. Dewi Gantini

5. Yus Purnama 2. Mira Gartika
6. Yogi Wahyudi 3. Muhamad Taufik
7. Beny Nugraha

Kami, 8 (delapan) orang, istri dan anak tersebut diatas adalah ahli waris dari … , keterangan ini
dikuatkan dan ditanda tangani kebenarannya oleh saksi, saksi yaitu :
1. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Demikian agar yang berkepentingan maklum.
Tasikmalaya, November 2023
Saksi - saksi Para Ahli Waris
1. ..
1. Hj. Komariah ………………..
2. .. 2. Yus Purnama ………………..
3. Yogi Wahyudi ………………
4. Beny Nugraha ……………….
5. Hj. Dewi Gantini …………….
6. Mira Gartika …………………
7. Muhamad Taufik …………….

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
CAMAT CIHIDEUNG LURAH