Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR KONSULTASI BANTUAN HUKUM

I. DATA PEMOHON/KLIEN
1. Nama : Rustam Effendi
2. Tempat/tanggal lahir : Banjarmasin, 19 September 1959
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Kawin/belum kawin/duda/janda : Kawin
5. Tempat tinggal (Alamat) : Jl. Cokroaminoto IV/93
6. Kelurahan/Desa : Klojen
7. Kecamatan : Klojen
8. Kabupaten/Kota : Malang
9. Pendidikan : SMA
10. Pekerjaan : Wiraswasta
11. No. Telp : 082252421115
II. Pelaksanaan konsultasi hukum (tanggal/bulan/tahun) .
Secara daring, melalui aplikasi Zoom pada Selasa (13/04/2020)
III. Uraian Singkat Pokok Masalah dan Latar Belakangnya.
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
IV. Nasihat yang diberikan Konsultan termasuk Aspek Yuridisnya.
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
V. Hasil akhir konsultasi
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….

VI. Kesan konsultasi atas tingkat pengetahuan/kesadaran hukum pemohon


……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….

VII. Pemohon/Klien
Nama :
Tanda tangan : ……………………………………

VIII. Konsultan Hukum


Nama : 1. Dr. Lucky Endrawati, S.H., M.H.
2. Fitri Hidayat, S.H., M.H.
3. Prawatya Ido Nurhayati, S.H., M.Kn.
4. Mufatikhatul Farikhah, S.H., M.H.
5. Ratih Puru Hitaningtyas, S.H., LL.M.
6. Shanti Riskawati, S.H., M.Kn.

Tanda tangan : 1. ……………………………


2. ……………………………
3. ……………………………
4. ……………………………
5. ……………………………
6. ……………………………

Malang, 9 April 2020


Mengetahui,
Ketua BKBH

Dr. Lucky Endrawati, S.H., M.H.


NIP. 197503161998022001

Anda mungkin juga menyukai