Formulir Konsultasi Bantuan Hukum
Formulir Konsultasi Bantuan Hukum
I. DATA PEMOHON/KLIEN
1. Nama : Rustam Effendi
2. Tempat/tanggal lahir : Banjarmasin, 19 September 1959
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Kawin/belum kawin/duda/janda : Kawin
5. Tempat tinggal (Alamat) : Jl. Cokroaminoto IV/93
6. Kelurahan/Desa : Klojen
7. Kecamatan : Klojen
8. Kabupaten/Kota : Malang
9. Pendidikan : SMA
10. Pekerjaan : Wiraswasta
11. No. Telp : 082252421115
II. Pelaksanaan konsultasi hukum (tanggal/bulan/tahun) .
Secara daring, melalui aplikasi Zoom pada Selasa (13/04/2020)
III. Uraian Singkat Pokok Masalah dan Latar Belakangnya.
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
IV. Nasihat yang diberikan Konsultan termasuk Aspek Yuridisnya.
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
V. Hasil akhir konsultasi
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
VII. Pemohon/Klien
Nama :
Tanda tangan : ……………………………………