SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama : Roni Pamungkas

Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 28 Oktober 1972
Status dalam Keluarga : Ayah Kandung
Alamat : Jl Duren 1 Kp Pedurenan RT 08/02 Karang Tengah, Tangerang

2 Nama : Sartiyah
Tempat, Tanggal Lahir : Purworejo, 03 Juli 1972
Status dalam Keluarga : Ibu Kandung
Alamat : Jl Duren 1 Kp Pedurenan RT 08/02 Karang Tengah, Tangerang

Selaku Orang Tua Kandung dari :

1 Nama : Eky Oktyan Rosa

Tempat, Tanggal Lahir : Tangerang, 25 Oktober 1995
Status dalam Keluarga : Anak Pertama Kandung
Alamat : Jl Duren 1 Kp Pedurenan RT 08/02 Karang Tengah, Tangerang

2 Nama : Dimas Qisti Rosa

Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 25 Maret 2001
Status dalam Keluarga : Anak Kedua Kandung
Alamat : Jl Duren 1 Kp Pedurenan RT 08/02 Karang Tengah, Tangerang

Menyatakan bahwa semua Aset Tetap baik berupa Tanah, Bangunan, dan Aset Lainnya yang beratas nama kami
(Orang Tua Kandung) menjadi hak milik dan diserahkan sepenuhnya kepada Anak Kandung Kami, tanpa
menuntut balik aset tersebut dan memintanya, baik sebagian ataupun seluruhnya.

Surat Pernyataan berlaku atau dikatakan sah pada saat tanggal penandatanganan Surat Pernyataan ini.

Demikian Surat Pernyataan ini Kami buat dengan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Tangerang,…....................................2019
Kami yang membuat pernyataan,

Roni Pamungkas Sartiyah

(Ayah Kandung) (Ibu Kandung)

Saksi

….................................................

Kami yang menerima pernyataan,

 Eky Oktyan Rosa Dimas Qisti Rosa
(Anak Pertama Kandung) (Anak Kedua Kandung)