SURAT PERNYATAAN DAN KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini kami ahli waris dan atau para ahli waris Almarhum
DG. ROWA Bin. SANGAJI dengan ini menerangkan dan menyatakan bahwa seorang laki-laki
yang bernama DG. ROWA Bin. SANGAJI telah meninggal dunia pada tanggal 15 Februari 2022
Di alamat Jl. Kera-Kera, Kelurahan Tamalanrea Indah, Kecamatan Tamalanrea, Kota Makassar
yang juga sebagai tempat tinggalnya yang terakhir.

Almarhum DG. ROWA Bin. SANGAJI semasa hidupnya pernah menikah secara sah 1
(satu) kali dengan Perempuan yang Bernama Almarhumah SUMINAH, Lahir di Makassar,
Sulkawesi Selatan Kewarganegaraan Indonesia, Pekerjaan Ibu Rumah Tangga.

Almarhum dari pernikahan tersebut diatas mempunyai anak/keturunan/ahli waris

sebanyak 6 (enam) orang masing-masing bernama :

1. Nama : Rohani
Tempat, Tgl Lahir : Ujung Pandang, 18 Agustus 1964
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Kera-Kera, Rt. 03, Rw. 06 Tamalanrea Indah

2. Nama : Baso Rowa

Tempat, Tgl Lahir : Makassar, 16 Desember 1968
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. H. Bado Ella, Rt. 02, Rw. 06 Tamalanrea Indah

3. Nama : Manai
Tempat, Tgl Lahir : Makassar, 02 Februari 1970
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Kera-Kera, Rt. 03, Rw. 06 Tamalanrea Indah

4. Nama : Haris R
Tempat, Tgl Lahir : Ujung Pandang, 24 Juni 1977
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Majene Raya Blok K, Biringkanaya

5. Nama : Subaeda
Tempat, Tgl Lahir : Makassar 18 Oktober 1982
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. H. Bado Ella, Rt. 02, Rw. 06 Tamalanrea Indah

6. Nama : Yanti, A.Md

Tempat, Tgl Lahir : Ujung Pandang 15 Mei 1987
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Kera-Kera, Rt. 03, Rw. 06 Tamalanrea Indah

Almarhum tidak mempunyai anak/keturunan/akhli waris yang lain selain nama dan atau
nama-nama sebagaimana tersebut diatas.

Surat pernyataan ahli waris ini dipergunakan untuk mengurus setoran Haji Almarhum DG.
ROWA Bin. SANGAJI.
 Demikian Surat Keterangan dan Pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya
diatas kertas bermaterai cukup dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada tekanan
maupun paksaan dari siapapun dan apabila dikemudian hari keterangan dan pernyataan kami
tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan Pihak Pejabat
maupun Dinas/Instansi Pemerintah terlepas dari segala tuntutan dan atau gugatan karena ini
merupakan tanggungjawab kami selaku ahli waris, selanjutnya untuk diketahui dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, .....................................

Para Akhli waris,

1. Rohani ( ………………………… )

2. Baso Rowa ( ………………………… )

3. Manai ( ………………………… )

4. Haris R ( ………………………… )

5. Subaeda ( ………………………… )

6. Yanti ( ………………………… )

Saksi –saksi :

1. ............................................. ( ………………………… )

2. ............................................. ( ………………………… )

Dikuatkan oleh kami : Disaksikan dan dibenarkan

oleh kami : CAMAT, Tamalanrea LURAH, Tamalanrea Indah.

................................................... ........................................................