SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN DATA FISIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Dori Ramdani
Umur : 63 tahun
NIK : 3206362504600003
Alamat : Kp. Pakemitan Tengah RT.02 RW.02 Desa Pakemitan, Kecamatan Ciawi, Kab. Tasikmalaya

Adalah pemilik tanah yang terletak di Blok Tarikolot Desa/Kelurahan Pakemitan Kidul Kecamatan Ciawi
Kabupaten Tasikmalaya.

Menyetujui gambar sketsa bidang tanah yang telah dilakukan pengukuran batas bidang tanah sesuai
dengan penunjukan batas-batas bidang tanah oleh Sdr H. Dori Ramdani Selaku pemilik tanah. Yang
disaksikan dan disetujui oleh tetangga yang berbatasan diperoleh hasil sebagai berikut :

1. Bahwa Benar Sertipikat HM Nomor : 00884/PAKEMITANKIDUL Desa PAKEMITAN KIDUL Kecamatan

CIAWI atas nama H. Dori Ramdani. yang diuraikan dalam GS/SU No.
00755/PAKEMITANKIDUL/2020 Tanggal, 27/04/2020 seluas 234 m2 , terletak di Blok. Tarikolot,
Desa PAKEMITAN KIDUL, Kecamatan CIAWI Kabupaten Tasikmalaya .
2. Bahwa setelah dilaksanakan pengolahan data dan pemetaan terhadap hasil Pengukuran bidang tanah
yang dimohon diperoleh hasil seluas 230 m2. Terdapat kurang/lebih* dari luas permohonan bidang
tanah seluas 4 m2 yang disebabkan oleh :
2.1 Kekurangan seluas 4 m2 dikarenakan batas bidang tanah sebelah timur sebagian digunakan
fasilitas umum berupa gang.
3. Terhadap hasil pengukuran tersebut, Sdr H. Dori Ramdani selaku pemilik tanah menyatakan bahwa
bidang tanah yang ditunjukan adalah benar milik yang bersangkutan dan tidak mengambil bidang
tanah hak orang lain. Tidak merasa keberatan dan tidak merasa dirugikan serta menerima hasil
pengukuran seluas 230 m2.
4. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dari hasil pengukuran ini, pemilik menyatakan akan
menyelesaikan tanpa melibatkan pihak BPN.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarya dan penuh tanggungjawab. Serta saya
bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut
dihadapan pihak yang berwenang.

Menyetujui pemilik yang berbatasan : Tasikmalaya, 10 Maret 2023

1. Sebelah Utara : Yang membuat pernyataan,

Gang, Mimi, Dedeh (-------------------------------)

2. Sebelah Timur : (Rp 10.000)

Gang (-------------------------------)

3. Sebelah Selatan : H. DORI RAMDANI

Dedeh (-------------------------------)

4. Sebelah Barat :

Gang (-------------------------------)
 KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG /
BADAN PERTANAHAN NASIONAL
KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN TASIKMALAYA
PROVINSI JAWA BARAT
Jalan Raya Timur Singaparna Km 11,7 Cikunir Kabupaten Tasikmalaya Tlp./Fax. (0265) 7540940
email kab-tasikmalaya@bpn.go.id

BERITA ACARA PENGUKURAN

Nomor : 64/BAPU-10.18/V/2023

Pada hari ini, Kamis tanggal Sebelas bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (11-05-
2023), sesuai permohonan Pemecahan Bidang. Pemohon Atas Nama H. Dori Ramdani dalam
sertipikat Atas Nama H. Dori Ramdani, terdaftar pada DI302 Nomor 158/2023 dan DI305 Nomor
3238/2023 Nomor berkas 3592/2023 dan Surat Tugas Pengukuran No. 157/St-10.18/III/2023
Tanggal 07/03/2023, telah dilaksanakan pengukuran atas bidang tanah Sertipikat Hak Milik No.
00884/PAKEMITANKIDUL terletak di Desa PAKEMITAN KIDUL Kecamatan CIAWI Luas 234 m 2 (Dua
Ratus Tia Puluh Empat Meter Persegi) dengan hasil sebagai berikut :
1. Setelah dilaksanakan Pengukuran dengan disaksikan oleh tetangga batas yang berkepentingan
serta penelitian data yang ada di Kantor Pertanahan Kabupaten Tasikmalaya, terdapat/tidak
terdapat* perbedaan bentuk, batas dan luas pada Sertipikat Hak Milik No.
00884/PAKEMITANKIDUL Desa PAKEMITAN KIDUL Kecamatan CIAWI dengan keadaan
dilapangan / hasil ukur.
2. Berdasarkan pelaksanaan pengukuran bidang tanah pada butir 1 didapatkan hasil sebagai
berikut :
- Setelah dilaksanakan pengolahan data dan pemetaan terhadap bidang hasil pengukuran
bidang tanah yang dimohon diperoleh hasil seluas 230 m2 (Dua Ratus Tiga Puluh Meter
Persegi).
- Sehingga terdapat kekurangan/kelebihan* luas, seluas 4 m2 (Empat Meter Persegi) yang
disebabkan oleh perubahan batas sebelah timur sebagian digunakan fasilitas umum
berupa gang (sesuai Surat Pernyataan Perubahan Data Fisik tanggal 10 Maret 2023)
3. Berdasarkan butir 1 dan butir 2, dapat disimpulkan bahwa telah terjadi perubahan pada
bidang tanah yang batas-batas bidang tanah telah disetujui baik oleh pemilik tanah juga
tetangga berbatasan, yang harus diperbaiki dengan tujuan untuk pemeliharaan data agar
didapatkan hasil yang akurat, sehingga penggambaran yang tercantum pada Sertipikat Hak
Milik No. 00884/PAKEMITANKIDUL Desa PAKEMITAN KIDUL Kecamatan CIAWI yaitu seluas
230 m2 (Dua Ratus Tiga Puluh Meter Persegi) sesuai dengan bentuk, batas dan luas hasil
pengukuran dan penggambaran sekarang.
4. Berdasarkan butir 1,2,3 ditetapkan luas bidang tanah seluas 230 m 2 (Dua Ratus Tiga Puluh
Meter Persegi) dan dilakukan Pengukuran dengan rincian sebagai berikut :
- Sertipikat Hak Milik No. 00884/PAKEMITANKIDUL Desa PAKEMITAN KIDUL Kecamatan
CIAWI luas bidang tanah 230 m2 (Dua Ratus Tiga Puluh Meter Persegi).
- Selisih luas 4 m2 (Empat Meter Persegi) digunakan untuk Gang.
5. Maka untuk memenuhi Ketentuan pasal 41 ayat (6) Peraturan Menteri Negara Agraria/Ka. BPN No. 3
tahun 1997 tentang ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah No. 24 Tahun 1997 tentang
Pendaftaran Tanah, dengan ini Kepala Seksi Survei dan Pemetaan Kabupaten Tasikmalaya melaksanakan
perubahan data pendaftaran tanah sertipikat Hak Milik No. 00884/PAKEMITANKIDUL Desa PAKEMITAN
KIDUL Kec. CIAWI seluas 230 m2.
Demikian laporan pengukuran ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tasikmalaya, 11 Mei 2023

Mengetahui,
Kepala Seksi Survei dan Pemetaan Asisten Surveyor Kadastral Berlisensi
Kantor Pertanahan Kabupaten Tasikmalaya

Obar Sobarna, A.Ptnh. Taufik Jamil Arifin

NIP. 19690828 199103 1 005 No Lisensi : 2-2305-18

Melayani, Profesiona, Terpercaya

 Lampiran Berita Acara No. 64/BAPU-10.18/V/2023 Tanggal 11/05/2023

Bidang Tanah Sebelum Penataan Batas

Skala 1 : 250

Batas Tanah :

Bidang Tanah Setelah Penataan Batas

Skala 1 : 250

Batas Tanah :

Tasikmalaya, 11 Mei 2023

Mengetahui,
Kepala Seksi Survei dan Pemetaan Asisten Surveyor Kadastral Berlisensi
Kantor Pertanahan Kabupaten Tasikmalaya

Obar Sobarna, A.Ptnh. Taufik Jamil Arifin

NIP. 19690828 199103 1 005 No Lisensi : 2-2305-18