SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN DATA FISIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
NIK :
Alamat :

Adalah pemilik tanah yang terletak di Blok …………………..…….. Desa/Kelurahan …….……………………..

Kecamatan………………. Kabupaten Tasikmalaya.

Menyetujui gambar sketsa bidang tanah yang telah dilakukan pengukuran batas bidang tanah sesuai
dengan penunjukan batas-batas bidang tanah oleh Sdr XXXXX Selaku pemilik tanah. Yang disaksikan
dan disetujui oleh tetangga yang berbatasan diperoleh hasil sebagai berikut :

1. Bahwa Benar Sertipikat HM Nomor : XX/20XX Desa XX Kecamatan XX atas nama XXX. yang
diuraikan dalam GS/SU No. XX/XX Tanggal,XX-XX-XXX seluas XXX m2 (XXXX), terletak di Blok.
XXX, Desa XXX, Kecamatan XXX Kabupaten Tasikmalaya .
2. Bahwa setelah dilaksanakan pengolahan data dan pemetaan terhadap hasil Pengukuran bidang tanah
yang dimohon diperoleh hasil seluas XXX m2 (XXX). Terdapat kurang/lebih* dari luas permohonan
bidang tanah seluas XX m2, dikarenakan (tuliskan alasan perubahan dan penggunaan bentuk fisik).
3. Terhadap hasil pengukuran tersebut, XXX selaku pemilik tanah menyatakan bahwa bidang tanah
yang ditunjukan adalah benar milik yang bersangkutan dan tidak mengambil bidang tanah hak orang
lain. Tidak merasa keberatan dan tidak merasa dirugikan serta menerima hasil pengukuran seluas
XXXX m2 (XXX).
4. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dari hasil pengukuran ini, pemilik menyatakan akan
menyelesaikan tanpa melibatkan pihak BPN.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarya dan penuh tanggungjawab. Serta saya
bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut
dihadapan pihak yang berwenang.

Menyetujui pemilik yang berbatasan : Tasikmalaya, --------------------------------------

1. Sebelah Utara : Yang membuat pernyataan,

------------------------ (-----------------------)

2. Sebelah Timur : (Rp 10.000)

------------------------ (-----------------------) -----------------------------

3. Sebelah Selatan :

------------------------ (-----------------------)

4. Sebelah Barat :

------------------------ (-----------------------)
 KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG /
BADAN PERTANAHAN NASIONAL
KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN TASIKMALAYA
PROVINSI JAWA BARAT
Jalan Raya Timur Singaparna Km 11,7 Cikunir Kabupaten Tasikmalaya Tlp./Fax. (0265) 7540940
email kab-tasikmalaya@bpn.go.id

BERITA ACARA PENGUKURAN

Nomor : /BAPU-10.18/ /2023

Pada hari ini, XXX tanggal XXX bulan XXX tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (XX-XX-2023),
sesuai permohonan XXXXXXX. Pemohon Atas Nama XXXX dalam sertipikat Atas Nama XXXX,
terdaftar pada DI302 Nomor XXX/20XX dan DI305 Nomor XXX/20XX Nomor berkas XXX/20XX dan
Surat Tugas Pengukuran No. XXX/St-10.18/XX/20XX Tanggal XX/XX/20XX, telah dilaksanakan
pengukuran atas bidang tanah Sertipikat Hak Milik No. XX Desa XX Kecamatan XX Luas XX m 2
terletak di Desa XX Kecamatan XX Kabupaten Tasikmalaya dengan hasil sebagai berikut :
1. Setelah dilaksanakan Pengukuran dengan disaksikan oleh tetangga batas yang berkepentingan
serta penelitian data yang ada di Kantor Pertanahan Kabupaten Tasikmalaya, terdapat/tidak
terdapat* perbedaan bentuk, batas dan luas pada Sertipikat Hak Milik No. 1 Desa XX
Kecamatan XX dengan keadaan dilapangan / hasil ukur.
2. Berdasarkan pelaksanaan pengukuran bidang tanag pada butir 1 didapatkan hasil sebagai
berikut :
- Setelah dilaksanakan pengolahan data dan pemetaan terhadap bidang hasil pengukuran
bidang tanah yang dimohon diperoleh hasil seluas XX m2,
- Sehingga terdapat kekurangan/kelebihan luas, seluas XX m2 dikarenakan digunakan
untuk XXXXX berupa XXXX (sesuai Surat Pernyataan Perubahan Data Fisik tanggal
XX/XX/20XX)
3. Berdasarkan butir 1 dan butir 2, dapat disimpulkan bahwa telah terjadi perubahan pada
bidang tanah yang batas-batas bidang tanah telah disetujui baik oleh pemilik tanah juga
tetangga berbatasan, yang harus diperbaiki dengan tujuan untuk pemeliharaan data agar
didapatkan hasil yang akurat, sehingga penggambaran yang tercantum pada Sertipikat Hak
Milik No. XX Desa XX Kecamatan XX yaitu seluas XX m 2 sesuai dengan bentuk, batas dan luas
hasil pengukuran dan penggambaran sekarang.
4. Berdasarkan butir 1,2,3 ditetapkan luas bidang tanah seluas XX m 2 dan dilakukan Pengukuran
dengan rincian sebagai berikut :
- Sertipikat Hak Milik No. XX Desa XX Kecamatan XX luas bidang tanah XX m 2
- Selisih luas XX m2 digunakan untuk XXX
5. Maka untuk memenuhi Ketentuan pasal 41 ayat (6) Peraturan Menteri Negara Agraria/Ka. BPN No. 3
tahun 1997 tentang ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah No. 24 Tahun 1997 tentang
Pendaftaran Tanah, dengan ini Kepala Seksi Survei dan Pemetaan Kabupaten Tasikmalaya melaksanakan
perubahan data pendaftaran tanah sertipikat Hak Milik No. XX Desa XX Kec. XX seluas XX m2,
sebagaimana hasil pengukuran terbaru sesuai dengan PBT No. XX/20XX
Demikian laporan pengukuran ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tasikmalaya,…………………………………

Mengetahui,
Kepala Seksi Survei dan Pemetaan Asisten Surveyor Kadastral Berlisensi
Kantor Pertanahan Kabupaten Tasikmalaya

Obar Sobarna, A.Ptnh. (_________________________)

NIP. 19690828 199103 1 005 No Lisensi

Melayani, Profesiona, Terpercaya

 Lampiran Berita Acara No. /BAPU-10.18/ /2023 Tanggal xx XX 20XX

Bidang Tanah Sebelum Penataan Batas

Skala 1 : XX

Batas Tanah :

Bidang Tanah Setelah Penataan Batas

Skala 1 : XX

Batas Tanah :

Tasikmalaya,…………………………………

Mengetahui,
Kepala Seksi Survei dan Pemetaan Asisten Surveyor Kadastral Berlisensi
Kantor Pertanahan Kabupaten Tasikmalaya

Obar Sobarna, A.Ptnh. (_________________________)

NIP. 19690828 199103 1 005 No Lisensi