PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH

(PPAT)
HABIB ADJIE, S.H.,M.Hum.
DAERAH KERJA KOTA SURABAYA I
SK. KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL, NOMOR : 25-XI-2000
TANGGAL 3 AGUSTUS 2000.
DAN NOMOR : 168/KEP - 17.3/IV/2013, TANGGAL 24 APRIL 2012.
Jalan Tidar Nomor 244 Surabaya – 60251.
Telp. (031) 5483881, (031) 70915761, 08121652894. Fax. (031) 5469853.

AKTA HIBAH
No /

Lembaran Pertama/Kedua

Pada hari ini, tanggal ( )

bulan tahun ( )
Hadir di hadapan saya Habib Adjie, Sarjana Hukum, Magister
Humaniora. yang berdasarkan Surat Keputusan Kepala Badan Pertanahan
Nasional tanggal 3 Agustus 2000 nomor : 25-XI-2000 dan tanggal 24 April
2013, nomor : 168/KEP - 17.3/IV/2013 diangkat sebagai Pejabat Pembuat
Akta Tanah, yang selanjutnya disebut PPAT, yang dimaksud dalam Pasal 7
Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997 tentang Pendaftaran Tanah,
dengan daerah kerja Kota Surabaya I dan berkantor di Jalan Tidar nomor
244 Kota Surabaya, dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang saya kenal dan
akan disebut pada bagian akhir akta ini : --------------------------------------------
A. 1. Tuan
-menurut keterangannya dilahirkan di
tanggal
bulan
tahun
Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di
Jalan

Akta Hibah Halaman 1 dari 8 halaman

Habib Adjie, S.H.,M.Hum.
Daerah Kerja Kota Surabaya I
 Rukun Tetangga
Rukun Warga
Kelurahan
Kecamatan
pemegang Kartu Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K.) nomor
2. Tuan
-menurut keterangannya dilahirkan di
anggal
bulan
tahun
Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di
Jalan
Rukun Tetangga
Rukun Warga
Kelurahan

Akta Hibah Halaman 2 dari 8 halaman

Habib Adjie, S.H.,M.Hum.
Daerah Kerja Kota Surabaya I
 Kecamatan
pemegang Kartu Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K.) nomor
3. Nona
-menurut keterangannya dilahirkan di
tanggal
bulan
tahun
Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di
Jalan
Rukun Tetangga
Rukun Warga
Kelurahan
Kecamatan
pemegang Kartu Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K.) nomor
-dan menurut keterangan mereka dalam hal ini bertindak berturut-turut dalam kedudukan
mereka masing-masing berdasarkan akta nomor ____ , tanggal ___________________ ,
yang dibuat oleh __________________ , Notaris di ________________ , selaku Ketua,
Sekretaris dan Anggota Tim Likuidasi/Likuidator Yayasan _________________ dalam
likuidasi (selanjutnya disebut Yayasan dalam
likuidasi).----------------------------------------------------------
selanjutnya disebut : Pemberi Hibah atau Pihak Pertama . --------------------------
B. Tuan
Menurut keterangannya dilahirkan di
tanggal
bulan
tahun
Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di
Jalan
Rukun Tetangga
Rukun Warga
Kelurahan
Kecamatan
pemegang Kartu Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K.) nomor
-dalam hal ini bertindak selaku Pembina Yayasan ___________, yang didirikan dengan akta
nomor________, tanggal ______________, bulan _________________, tahun
________________, dibuat di hadapan saya, Notaris, dan Yayasan tersebut telah mendapat
pengesahan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi manusia Republik Indonesia nomor ___ ,
tanggal ______________ , bulan __________ , tahun ___________________, dan Berita
Negara Republik Indonesia nomor ____________, tahun ___________, Tambahan Berita
Negara Repiublik Indonesia Nomor ____ , selanjutnya disebut : Penerima Hibah atau Pihak
Kedua. ---------------------------------

Akta Hibah Halaman 3 dari 8 halaman

Habib Adjie, S.H.,M.Hum.
Daerah Kerja Kota Surabaya I
Para penghadap dikenal oleh saya/Penghadap
saya kenal dan yang lain diperkenalkan
olehnya kepada saya/Para penghadap diperkenalkan kepada saya oleh saksi
pengenal yang akan disebutkan pada akhir akta ini.-------------------------------

Pihak Pertama menerangkan dengan ini menghibahkan kepada Pihak Kedua

dan Pihak Kedua dan Pihak Kedua menerangkan dengan ini menerima hibah
dari Pihak Pertama yaitu:----------------------------------------------------------------

 Hak Milik/Hak Guna Usaha/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai:---------------

Nomor atas sebidang tanah sebagaimana
diuraikan dalam Surat Ukur/Gambar Situasi tanggal
Nomor seluas m2
( meter persegi)
dengan Nomor Identifikasi Bidang Tanah (NIB) :
dan Surat Pemberitahuan Pajak
Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan (SPPTPBB) Nomor Objek
Pajak (NOP)

 Hak Milik/Hak Guna Usaha/Hak Guna Bangunan Hak Pakai:----------

atas sebagian tanah Hak Milik/Hak Guna Usaha/Hak Guna
Bangunan/Hak Pakai Nomor
dengan Nomor Identifikasi Bidang Tanah (NIB)
dan Surat Pemberitahuan Pajak
Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan (SPPTPBB) Nomor Objek Pajak
(NOP)

yaitu seluas kurang lebih m2 (

meter persegi) dengan batas-batas:

Sebagaimana diuraikan dalam Surat Ukur/Peta Bidang pada

tanggal Nomor
yang dilampirkan pada akta ini, dengan Nomor Identifikasi Bidang
Tanah (NIB)

Akta Hibah Halaman 4 dari 8 halaman

Habib Adjie, S.H.,M.Hum.
Daerah Kerja Kota Surabaya I
 Hak Milik atas sebidang tanah:-----------------------------------------------------
Persil Nomor Blok Kohir Nomor
seluas m2 (
meter persegi), dengan batas-batas:

sebagaimana diuraikan dalam Peta Bidang tanggal

Nomor yang dilampirkan pada akta ini,
dengan Nomor Identifikasi Bidang Tanah (NIB)
dan Surat Pemberitahuan Pajak
Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan (SPPTPBB) Nomor Objek Pajak
(NOP)

berdasarkan alat-alat bukti berupa:-------------------------------------------------

 Hak Milik Atas Satuan Rumah Susun:---------------------------------------------

Nomor

terletak di :------------------------------------------------------------------------------
 Propinsi :
 Kabupaten/Kotamadya :
 Kecamatan :
 Desa/Kelurahan :
 Jalan :

Hibah ini meliputi pula:------------------------------------------------------------------

selanjutnya semua yang diuraikan di atas dalam akta ini disebut “Obyek
Hibah”.--------------------------------------------------------------------------------------

Akta Hibah Halaman 5 dari 8 halaman

Habib Adjie, S.H.,M.Hum.
Daerah Kerja Kota Surabaya I
Pihak Pertama dan Pihak Kedua menerangkan bahwa hibah ini dilakukan
dengan syarat-syarat sebagai berikut :------------------------------------------------

--------------------------------------- Pasal 1 --------------------------------------

Mulai hari ini obyek hibah yang diuraikan dalam akta ini telah menjadi
milik Pihak Kedua dan karenanya segala keuntungan yang didapat
dari, dan segala kerugian/beban atas obyek jual beli tersebut diatas
menjadi hak/beban pihak kedua.-----------------------------------------------

-------------------------------------- Pasal 2 ---------------------------------------

Obyek hibah tersebut diterima oleh Pihak Kedua menurut keadaanya
sebagaimana didapatinya pada hari ini dan Pihak Kedua dengan ini
menyatakan tidak akan mengadakan segala tuntutan mengenai
kerusakan dan/atau cacat yang tampak dan/atau tidak tampak.--------

--------------------------------------- Pasal 3 --------------------------------------

Mengenai hibah ini telah diperoleh ijin pemindahan hak dari

tanggal Nomor

------------------------------------- Pasal 4 ----------------------------------------

Pihak Kedua dengan ini menyatakan bahwa dengan hibah ini
kepemilikan tanahnya tidak melebihi ketentuan maksimum
penguasaan tanah menurut ketentuan perundang-undangan yang
berlaku sebagaimana tercantum dalam pernyataannya tanggal

------------------------------------- Pasal 5 ----------------------------------------

Dalam hal terdapat perbedaan luas tanah yang menjadi obyek hibah
dalam akta ini dengan hasil pengukuran oleh instansi Badan
Pertanahan Nasional, maka para pihak akan menerima hasil
pengukuran instansi Badan Pertanahan Nasional tersebut.---------------

--------------------------------------- Pasal -------------------------------------

Akta Hibah Halaman 6 dari 8 halaman

Habib Adjie, S.H.,M.Hum.
Daerah Kerja Kota Surabaya I
 --------------------------------------- Pasal -------------------------------------
Kedua belah pihak dalam hal ini dengan segala akibatnya memilih
tempat kediaman hukum yang umum dan tidak berubah pada Kantor
Panitera Pengadilan Negeri

------------------------------------- Pasal ---------------------------------------

Biaya pembuatan akta ini, uang saksi dan segala biaya peralihan hak
ini dibayar oleh

Akhirnya hadir juga dihadapan saya, dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang
sama dan akan disebutkan pada akhir akta ini:-------------------------------------

yang menerangkan telah mengetahui apa yang diuraikan di atas dan

menyetujui jual beli dalam akta ini.----------------------------------------------------

Demikianlah akta ini dibuat dihadapan para pihak dan :--------------------------

Akta Hibah Halaman 7 dari 8 halaman

Habib Adjie, S.H.,M.Hum.
Daerah Kerja Kota Surabaya I
sebagai saksi-saksi, dan setelah dibacakan serta dijelaskan, maka sebagai
bukti kebenaran pernyataan yang dikemukakan oleh Pihak Pertama dan
Pihak Kedua tersebut diatas, akta ini ditandatangani/cap ibu jari oleh Pihak
Pertama, Pihak Kedua, para saksi dan saya, PPAT, sebanyak 2 (dua) rangkap
asli, yaitu 1 (satu) rangkap lembar pertama disimpan di kantor saya, dan 1
(satu) rangkap lembar kedua disampaikan kepada Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten/Kotamadya

untuk keperluan pendaftaran peralihan hak akibat hibah dalam akta ini.-----

Pihak Pertama Pihak Kedua

………….………..… …………..………….

Persetujuan……………………..

……………………………

Saksi Saksi

………………….…… …………………………

Pejabat Pembuat Akta Tanah

Habib Adjie, S.H.,M.Hum.

Akta Hibah Halaman 8 dari 8 halaman

Habib Adjie, S.H.,M.Hum.
Daerah Kerja Kota Surabaya I