PERJANJIAN KERJA SAMA

( MENGENAI BALAI PENGOBATAN UMUM )

Nomor : ....
Pada hari............................ tanggal ..................................... ---------------------------------seribu sembilan ratus...............................(.............................)
Berhadapan dengan saya, MUJAHIDIN HASAN, Sarjana Hukum, Notaris di Jakarta,
dengan dihadiri saksi-saksi yang nama-namanya akan disebut akhir akta ini : -----------I.

1.

Tuan ---------------------------------------------------------------------------------------

2.

Tuan ---------------------------------------------------------------------------------------

3.

Tuan ---------------------------------------------------------------------------------------

ketiga-tiganya partikelir, bertempat tinggal di Jakarta, menurut keterangannya

mereka dalam hal ini bertindak : ----------------------------------------------------------------a.

masing-masing untuk diri sendiri ; ---------------------------------------------------------

b.

bersama-sama sebagai para pesero tersendiri dan juga sebagai pengurus dan
komisaris tersendiri berturut-turut dengan gelaran Presiden Direktur, Direktur dan
Komisaris dari perseroan terbatas "P.T. ..........................., berkedudukan di Jakarta,
yang

anggaran

dasarnya

dimuat

dalam

akta

tertanggal

...........................nomor................ dibuat dihadapan ............................. Notaris di

Jakarta, salinannya yang bermeterai cukup diperlihatkan kepada saya, Notaris,
yang hingga sekarang belum mendapat pengesahan dari yang berwajib, dengan
ketentuan bahwa segala hak dan kewajiban dari para penghadap yang timbul
berdasarkan akta ini dengan sendirinya menjadi hak dan kewajiban dari perseroan
terbatas "P.T................, tersebut bilamana "P.T. ......................, tersebut menjadi
badan hukum ; ---------------------------------------------------------------------------------

Buat selanjutnya akan disebut juga, Pihak Pertama. --------------------------------

II. Tuan

dokter............................................bertempat

tinggal

di

Jakarta,

Jalan..........................................nomor........., - Buat selanjutnya akan disebut juga,

Pihak Kedua...... Para penghadap menjalani sebagaimana tersebut lebih dahulu
menerangkan : ---------------------------------------------------------------------------------

Bahwa pihak pertama bermaksud menyelenggarakan suatu Balai Pengobatan

Umum, dan untuk itu telah memperoleh izin dari Dinas Kesehatan Daerah Khusus
Ibukota dengan ketetapannya tanggal -----------------------------------------------------nomor
-

----------------------------------------------------------------------------------------

Bahwa kedua pihak telah mufakat untuk mengadakan kerjasama dalam

menyelenggarakan Balai Pengobatan Umum tersebut, dengan ketentuan-ketentuan

dan perjanjian-perjanjian sebagai berikut: ----------------------------------------------------------------------------------------------- Pasal 1 -----------------------------------------------Kerja sama ini khusus bertujuan untuk menyelenggarakan Balai Pangobatan Umum
berdasarkan Surat Izin Balai Pengobatan tanggal ............................ .......................
nomor .................... atas nama pihak pertama. ...........................
----------------------------------------------- Pasal 2 -----------------------------------------------Kerja sama ini dianggap dimulai pada tanggal ------------------------------------------------dan diadakan untuk selama Izin Balai Pengobatan tersebut dalam pasal 1 berlaku. ------Bilamana salah satu pihak hendak mengakhiri perjanjian kerja sama ini, maka hal itu
harus diberitahukannya ---------------------------------------------------------------------------sebelumnya kepada pihak lainnya secara tertulis -------------------------------------------------------------------------------------------- Pasal 3 -----------------------------------------------Untuk melaksanakan kerja sama ini maka : ----------------------------------------------------I.

Oleh Pihak Pertama disediakan ------------------------------------------------------------(a) Izin Balai Pengobatan tanggal .................................................................
Nomor....................tersebut di atas ; -------------------------------------------------(b) ruangan

untuk

menyelenggarakan

Balai

Pengobatan

di

Jakarta,

Jalan........................nomor............; --------------------------------------------------(c) goodwill dan relatie ; ------------------------------------------------------------------(d) tenaga kassier dan pembukuan. -------------------------------------------------------II. Oleh Pihak Kedua disediakan --------------------------------------------------------------(a) tenaga, waktu dan kecakapan ; -------------------------------------------------------(b) alat-alat dan perlengkapan yang diperlukan ; ---------------------------------------(c) tenaga perawatan dan tenaga-tenaga lainnya yang biasanya diperlukan dalam

suatu Poliklinik ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Pasal 4 -----------------------------------------------Pihak pertama berjanji dan mengikat diri bahwa selama perjanjian ini berlaku maka
semua fasilitas dan lainnya yang diteri-manya dari Pemerintah berkenaan dengan Izin
Balai Pengobatan tersebut akan diserahkannya kepada pihak kedua untuk dilaksanakan,
kecuali bilamana pihak kedua secara tertulis menyatakan bahwa ia tidak memerlukan
fasilitas yang demikian. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Pasal 5 -----------------------------------------------pihak Kedua bertanggung jawab penuh tentang segala sesuatu yang berkenaan dengan
penyelenggaraan balai pengobatan tersebut dalam rangka kerja sama ini dan pihak
kedua menjamin pihak pertama, bahwa pihak pertama tidak akan mendapat tuntutan,
tagihan dan kesukaran Iain-Iain bertalian dengan urusan Balai Pengobatan tersebut. -------------------------------------------------- Pasal 6 -----------------------------------------------Buku-buku mengenai kerja sama ini ditutup tiap-tiap tahun --------------------------------Bilamana dianggap perlu oleh pihak kedua, maka pihak pertama harus mengadakan
penutupan buku-buku dan membuat perhitungan laba dan rugi. ----------------------------Jika kedua belah pihak menyetujui perhitungan laba rugi tersebut, maka sebagai bukti
mereka harus membubuhi tanda tangannya pada surat-surat itu. -------------------------------------------------------------------------- Pasal 7 -----------------------------------------------Dari penghasilan kotor pihak pertama menerima ... %, dengan kewajiban untuk
memikul sendiri gaji tenaga tata-usaha yang dimaksud pada pasai 3 bab I (a) dan
setengah bagian dari pajak berkenaan dengan penyelenggaraan balai pengobatan
tersebut.
----------------------------------------------- Pasal 8 -----------------------------------------------Setengah bagian dari utang pajak berkenaan dengan penyelenggaraan balai pengobatan
tersebut adalah tanggungan pihak kedua. ------------------------------------------------------Semua perjanjian dan akibat perjanjian yang dilakukan oleh pihak kedua dengan pihak
ketiga, serta pula gaji tenaga perawat, biaya air, listrik dan telepon, singkatnya segala
biaya eksploitasi berkenaan dengarr penyelenggaraan balai pengo-batan tersebut
(kecuali bilamana dengan tegas ditetapkan harus dipikul oleh pihak pertama)

ditanggung oleh pihak kedua, yang menjamin pihak pertama bahwa pihak pertama
tidak akan men-dapat tagihan atau tuntutan berkenaan dengan hal-hal tersebut. -------------------------------------------------------- Pasal 9 -----------------------------------------------1.

Menyimpang dari yang ditentukan dalam pasal 2 kerja sama ini dianggap bubar
jika salah satu pihak jatuh pailit atau diperkenankan menunda pembayaran
( surseance van beta-ling ) atau pihak kedua meninggal dunia atau tidak
memperoleh/dicabut izin kerja/prakteknya ; ----------------------------------------------

2.

Dalam hal salah satu pihak jatuh pailit, diperkenankan menunda pembayaran,
maka kerja sama ini lantas dianggap bubar satu hari sebelum jatjjhnya keputusan
hakim.

----------------------------------------------- Pasal 10 ---------------------------------------------Bilamana kerja sama ini karena apapun juga berakhir, maka setelah masing-masing
pihak mengeluarkan barang-barang yang dimasukkannya, sisa barang/ alat yang
merupakan milik kerja sama ini akan ditetapkan nilai perusahaannya dan cara
pembagiannya ditetapkan sebagai berikut : ----------------------------------------------------a.

Kedua pihak masing-masing mengangkat seorang ang-gota komisi- dan kedua

orang anggota itu mengangkat anggota ketiga, pengangkatan mana harus sudah
selesai dalam waktu...............setelah pembatalan perjanjian ini ; ----------------------

b.

Komisi dimaksud dalam sub a menetapkan nilai dari barang-barang yang

bersangkutan, dan dibayarkan : -------------------------------------------------------------

kepada pihak pertama ... % .....................; -------------------------------------------

kepada pihak kedua ... %........................ ; -------------------------------------------

----------------------------------------------- Pasal 11 ---------------------------------------------Para pihak dilarang memindahkan bagiannya. baik untuk seba-gjan maupun untuk
seluruhnya dalam kerja sama ini kepada orang lain, atau menerima orang lain sebagai
peserta dalam kerja sama ini tanpa persetujuan lebih dahulu dari pihak lainnya. -------------------------------------------------------- Pasal 12 ---------------------------------------------Selama perjanjian ini berlaku pihak pertama berjanji dan mengi-kat diri untuk tidak
akan

mengadakan

perubahan

susunan

pengurus/pemegang

saham

P.T........................................... tanpa persetujuan lebih dahulu dari pihak kedua.

dari

----------------------------------------------- Pasal 13 ---------------------------------------------Jika ada sesuatu hal yang tidak atau tidak cukup diatur dalam akta ini, maka hal itu
akan diputuskan oleh para pihak bersama secara musyawarah. ----------------------------Jikalau dalam hal itu mereka tidak dapat mencapai persetujuan atau jika diantara para
pihak timbul perselisihan tentang arti atau bolehnya dijalankannya sesuatu peraturan
yang tersebut dalam akta ini, sedang mereka dengan cara lain tidak dapat menyelesaikan perselisihan itu, maka perselisihan itu akan diputuskan oleh satu orang arbiter
yang ditunjuk bersama oleh para pihak atau bilamana mereka tidak dapat menyetujui
satu orang arbiter, oleh tiga orang arbiter, yakni masing-masing pihak mengangkat
seorang arbiter, ditambah dengan seorang arbiter yang dipilih oleh kedua orang arbiter
yang diangkat oleh masing-masing pihak ------------------------------------------------------Jika dalam waktu ........................., setelah diminta oleh pihak yang satu diantara para
pihak tidak ada persesuaian mengenai pengangkatan arbiter tunggal, atau bilamana
diputuskan untuk mengangkat tiga orang arbiter, pihak yang lain tidak menunjuk
seorang arbiter atau diantara kedua orang arbiter yang diangkat oleh masing-masing
pihak, tidak ada persesuaian paham mengenai pengangkatan arbiter ketiga, maka salah
satu pihak dapat minta kepada hakim yang berwenang untuk menunjuk tiga orang
arbiter.
Dalam hal demikian maka terserah pada hakim yang bersang-kutan untuk merumuskan
soal atau soal-soal yang menjadi perselisihan itu. --------------------------------------------Arbiter tersebut akan memutuskan sebagai orang yang jujur dan sebagai hakim yang
tertinggi.
----------------------------------------------- Pasal 14 ---------------------------------------------Biaya akta ini dipikul dan dibayar oleh pihak pertama.
----------------------------------------------- Pasal 15 ---------------------------------------------Mengenai akta ini dan segala akibatnya serta pelaksanaannya para pihak memilih
tempat tinggal tetap dan seumumnya di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Jakarta
Pusat
Masing-masing penghadap dikenalkan oleh saya, Notaris, oieh 2 (dua) orang kawan
penghadapnya. --------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------- DEMIKIANLAH AKTA INI -----------------------------Dibuat sebagai minuta dan dilangsungkan di Jakarta pada hari dan tanggal tersebut
dalam kepala akta ini dengan dihadiri oleh ----------------------------------------------------.......................................... kedua-duanya pegawai Notaris, bertempat tinggal di Jakarta,
yang saya, Notaris kenal, sebagai saksi. -------------------------------------------------------Segera setelah akta ini saya, Notaris, bacakan, kepada para penghadap, dan saksi-saksi
maka akta ini ditandatangani oleh para penghadap saksi-saksi, dan saya, Notaris. ------Dilangsungkan --------------------------------------------------------------------------------------