KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT

RESOR KOTA BANDUNG

SEKTOR CIPARAY
Jl. Alun-alun Timur No. 02 Ciparay Kode Pos Kota 40381

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : SKH / 1801 / III / 2023 / JBR / Resta. Bdg / Sek. Ciparay

Pada hari ini Senin tanggal 27 Maret 2023, Pukul 09.00 WIB telah datang ke kantor Polsek Ciparay
seorang laki-laki / perempuan yang mengaku bernama :

1. Nama : ROYMONDUS ARIA PRANATA

2. Tempat / Tgl.lahir : Bandung 04 Januari 1995
3. Agama : Katholik
4. Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
5. Alamat : GPA Blok A1-21Kab Bandung

Melaporkan bahwa tentang telah kehilangan Surat-surat / Barang-barang : :

- 1 (Satu) buah ID Card Bank DBS

Surat - surat / Barang tersebu hilang di : Perjalanan sekitar ciparay, diketahui hilang hari
24 Maret 2023

Sesuai dengan Surat Keterangan kehilangan Nomor : Nomor : SKH / 1801 / III / 2023 / JBR / Resta.
Bdg / Sek. Ciparay Tanggal 27 Maret 2023

Berlaku sampai dengan tanggal : 27 Mei 2023

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pelapor

ROYMONDUS ARIA PRANATA

Catatan : 1) Surat Bukti Lapor Keterangan Kehilangan ini bukan pengganti Surat-surat yang
hilang melainkan untuk pengurusan Surat-surat yang hilang
2) Barang siapa dengan sengaja memberikan keterangan palsu melanggar Pasal 242
(1) KUHPidana, dengan ancaman Hukuman penjara selama-lamanya 7 (tujuh)
tahun