rrii:|::|?

]tr

Silakan isi dengan HURUF BESAR dan (entang di tempat yang sesuai. P/ease complete in BLOCK LETTERS and tick where appropriate-

rI ' I TIPE REKENING DAN APLIKASI LAYANAN

I etcouwr rvpt AND sERvtcE AppLtcATtoN

Mohon tandai pilihan rekening Anda dan sebutkan jumlah rekening yang dibutuhkan
Please ti(k,our a(ount of thoiae and meotion the numher of a{@urtJ ,eeded ?J';:?,,*',#1,."* c,F: Q
! ron Q uarauanglainnya --. A RekeningMu/ti-Currunry I ! Deposito Berjangka
Other tuten<y Multi-Cufieoqt Account fire Deposit
LJ uSD .ro,ro.rd,:d-a:d-orood..u-ldri!rr..-6.
''
u-"":r;;:,, !" nekenlne Disitat Business l-l Lainnva
LJSGD .....'..........................'_ ";;::-;,i;,;,' Digitatlulne;sAccount Otl1ds

.
! Eool
Auku Cek I ci,esue
i O tr*, Bilyet Giro I siltet 6yro Boo* Biaya akan dikenakan dari Rekening
charges ao be det led from account
IDR
Rekening Giro : IDR Rekening Giro :
lDRGyroAccount 'lu''lalicudal'', D|GyrcAccount 't-rar'ai',n . Khusus Rekening Giro IDR
Fo, IDR cucent a$ount aoly
Rekening Multi-Currenty' : Rekening Multi-Cu$ency :
Multi'(urencyAccount iltttftl'xlQuatttrt I
Multi-cur;en<y Account -- ;ftFi- ?'ar:'rr

, I
1' DETAIL BADAH USAHA
I -
BUstNEss PARTtcutARs
-
Nama Terdaftar / FegiiJtered rvame Tanggal Didirikan I Date of lncorporatian Negara Pef,dirian I Country of lncotporytionl

PT. Tobadihon Mdndiri

mffiflTol l-Jl
"
tndonesia
*oa",r,o Bandung
T€lepon Kantor I o{lie Phone Nomor Faksimili / Faa Numbet
O Lainnya / orheE
Io|4rT_l-f4lrfg_Tsflfrmol Ffrl4l-F]*z.l-rftTlTrf/fo'l Kota / aity

Jenis Eadan Usaha / Eusne5i frtity Iype . NPWP / Sertifikat Pendirian / Iarpayer lD ilo. I ceriificate ol lncorpo.ation

@ Perseroan Terbatas C Yayasan / Dana Pensiun i 31.198.739.H24.000

Lin ited Li abil ity Co m p any Founddtioh I Pension Fund
I Bidang Usaha /aneof Suiines
! Perusahaan Perseorangan
Sole Prap{ietoship
o Eadan Usaha Asing
Foreign Ent ti€s ' Business Consultant

O Firma / CV / Persekutuan Perdata

FimlCVlPaftneEhip
D Lainnya No, lzin Usaha / 86inei5 li(eose ilo-
9120210091283
Alamat Terdaftar (sesuai dengan N18 atau TDP) Tempat Bisnis Utama (jika berbeda dengan Alamat 5urat Menyurat {jika berbeda dengan
Regittered Addres fas appeas ia Single Busine$ alamat terdaftar) alamat terda{tar)
Nufrbef or Company Cenifi@tet tuincipal Place of Busine$ (if diffeftnt from rcgistered Mailing Addre$ {if di{ferent trom regi5tered addre$)
address)

Jl. Moch Toha No. 263

Kel.Ciseureuh
Kec. Regol Kota Bandung
ProvinsiJawa Barat

Kota & Kode po, Bandung & 40255 , ron" a xod" ro, Kota & Kode p6
City & Potlal Code Code
City & Ponal City & postat Code

rueEara llldonesia I Negara Negara

tounw ',: County I Countty

J I II STRUKTUR ORGANISASI DAN PERNYATAAN 8E,VEF,C/AI. 1WNER

" ORGAN|ZArJONAL STRUCTUftE AND EENEFrcTAL 9WNER DECL.ARATTaN

Dewan Komisaris dan Direksi / 8oa.d of Conmissiane9 aad B@rd af Dit"<7oB

tlam Lqgkap, &rf alam ilo. Tarda PerEffil / rD ttb. i Kebangsn / iyafioDanty

Godman Sirait I DireHur 3273111909690006 lndonesia

32731'l24Os6Oo00/Z I lndonesia

PT Bait DBS,n6ns* kdailar &1 drae;! del &c.lai jasa Keurnqan iOJX). eiE mslp6tac Fsrd pailamilax i6b;qe FeriaFri lrfirarao 'LPil.
Pf gan, DES l1&asia t reg'\turd aftd t{fftr;\@ bi. Fi6:Nal sud.e\ Altrriry tAj(j. and aqo apatti.@ni ol indcr&a t.&!{ r.,srrare Cilporatio, {18,1 guilanle frogran
 lcRitilt.iti pEtrlBLr(AArrt RaKFt,l$i6 KOltpoqAsl
Ia*itcatoi'; roe acr,4Pop,r'rrAaf0rturc/rarviiv-6

shel*daan sht{aluld€E-F*&si$eha}3etttatisa@.iMstrpl@pvrdeahea@ahlia;rfomrtoondeedqt,*khiEtudesklomtniNfde5t\.fi2}id;oladat€ofsarefa{jeBvthob
25 u erater af t\arc orne5hiD.

femeg6rEt*dn{&lgt8tpertarut i1
, femeg6rl't*dnt&lg&stFrtam) Xmgar9sahm(rkigfarke+ra}
peoteril, Sahm(tirEfath*ra)
reeHx.p".iiif.i
I
t{am srau trdiyi&r}
tSsprsrffi;
sedil
.lan P€mntara tSspr$ffirfft
t3adil 6rau |rdiyi&, I! ilam
um dao parsrha fepemilikan
aao Parsrha Ead4l ,t
reo€ililik.; Eadan U*riU"t jl
,tr u h.tyid$
O"a.r-J* rerir{ik lpr
ftm{aar
Peddik man
Snarenokrhrflksr'IAa€d
shar€hordlr(frjtrqE) tI roniy{ffir}dray.r,
Sharffiet(lmdtayei
ShanyiDhlg.lmit
srrarE y"rt iL il#;d;
smitdalo*rr*
-_' -- -.
petta*qc{Er*ityuffiridw0
,garp.ndotffirrriD 6a,d4c
sj{1rye {EanY u *rdriluatt | ttlwandowt$liDffitutEntitu*Niyi&il
,lrrrreadoh@a.ilrFpa
wandowlarbif ,,dMuael,
*r6/rage(Eiliyrn,dryidvil) iI
-- - !

__ *iTe*;;ts.h.* nfage Fotnryr_._

-.. :_.r__ ________ i

remegang sarram I lrriTerr --- l st r*hrJd-

:._-,-.-____L_,._

,Gffiraa-Lirait- !---, _ I ,. @naanEta[{UB_g]-- _

tr
t95 v"t (_ %t

,t\rangasa--$itaql-s It:-'--,- i,
1i_
1 5 %l (-%)

1--*- ..%) I ( ---- -.- ,n) I

a II CUSTOMER
A! onrn FtNANstAL NAsABAH
FINANCTAL DATA
I
Tuiuan Pembukaan Rekening Nilai Transaksi / bulan Freku€nsi Transaksi I bulan Sumber Dana
Purpo* of Account Opening Transaatim Uale I month TraEction Frequeacy J ,i@th sout<e of Funds
Keperluan
@ 86ins usaha I Rp O-np tOO jutalmitrion ! o-20 kalitt*", @ Operasional Usaha / 8uiires ope.a{ioo
O Transaksi Harian ! > Rp tOOiuta /^itr*-Rp I miliar/tu?rr@ @ 2t - so kati / tiaes ! Dana Pihak Keti ga ! fhird pany Funds
Dailv Transclion
! Tabungan I tnvestasi O , Ap I miliar/Airri@- 5 miliar lbir$on ! > 50 kali I ti-er il Xegiatan Perdagangan Irading y'

Savirqs ! lnvestment
[-'l Lain-lain
! > np 5 miliar/ bittion - 10 milia. t bittion ! Penjualan / sate *oceeds
Othe6 o > Rp 10 miliarlbrrrioa I Rekening Penampungan I Emr,A(oonr

5. Loro.',
t-
Jenis Layanan I seryi(€ 4rle Matriks Persetu;uan untuk D85 IDE ALrv I Authdiation Matri, fq DgS IDEALIN

@ transdon R€kening
Transksi + lnformasi ! lnformasi Rekening @ Satatr satu Pemberi Pers€tuiuan Q Dua orang Approver
+ Account tntomation (Enquiry) Account lnformation (Enguiry) AWrcrers
.' 'Any-: ore of the - Tw ot the ApNoveR
Nilai Maksimum per Transaksi / Mar'mun Aqount per Traffiction
d&idn.r ild aas Reel,ns qa.ril r peran Elwuna 6ka r d,bud, *sga
];-b-,:1:
n Yry'r. PL{{.]{s_dtp"lr
tlg detd dA@u.t tntonat@ohr. tua u1e/ rde r'/ilbe@ridd r@^ r4sd,ry
fJJ ridakterbatas [-l ...=___-..-
- ttnli^itrrl 'DR

6 |I nerueeurun REKENTNG DAN LAvANAN

ACCOIINT U5ER5 AND SERV'TES

Nama / ,Vame

GOdman Sifait
vvur.rqlr erqrr tD_penssuna/{,rss,D
.i erzepii*,**6;r.ea* GOD[lhNSSl

3273111909890006 : tnformasi Rekening @ Penyetuju Transaksi

i#ipsrcd!
pemd' :; O:!1?14y!2U @ admin
@ Mnint*at'r
,ffi
'-r.oin$*anlrv"t*r,ty-"--'l (ffi/tr' : E,tutrtt
Eaqury - rranrarrio.rmroEr
Tran etion Approwr
lOPembuatTransaksi
l-taoecti@Maker @rontatuntutgihubungi
:02242931970 -rotacfpem
ilw o,-rd.........- y*;;mw*rxlu@ ds|ge adhtrad J{M md rekms- / iD&lir Aps@ sietrc 5e 6lp sm
i

o
f-l o-:-
il'i oH#i:" m m g;il
f\ rer^-:.^ l_ *w'o*i*nnn1d*
ffiJ-**;ffiil,,H{.rys*e.c.}**,*"#,,'i,:,,r;r;
%x"1ffi'riH":#rx#i*ttsi,#,#?I1,ffi LS *, *
i ffi!; *:i"tr Hla!! i*
i,:.i.11 byanan Pengguoa / Ue.Seryirs
@ Transaksi @ Pembayaran Pajak Deal Onfi'rn
I hy@nt ,ax Paywat
@
*:fi#* sm.sirait@tokdihon.com D@lAdi@
i't O g"ii
Payall
Payrcll
@ Akes Perdagangan
frade,Ac@S
Penggunaan ('Jl .--.
Purp6eofuse -
Operasional
Operation
f] Trade IDEAL,,user
TrNe @ lDEALru Uar
i -_
1 Lamrar
Laporan pama
I f,epora
Wk 1/ Ma, a &k'2l lftt 2
f] Laporan Rekening Virtual I taporan Ctient Vatuation
Op€rdioaal / Operat-e
Vitual Accourt Repo't Clist Uatuztion R"Wt
lufflih alanat :urat dektGntk yang 6Ft odaliarkan untuk menaima Mtt elekronik terBkrps! yang @ t-aporan Rekefiing iturii-Ctlren(y rau
f] TAM Trade can$mation
Irade confinnatian
dik6m d.h Srnk 5ehubungan dengan aliivild ekminq. M ttl t i 4 u t re nty Ac cawt StateDent
Tit Notbs af ewil ad&ss t€g4td ta .{tu &tryted M ffit bJ the Mk dad la d} eteil.
fie&, llade
lualah alamal surar eloklrooik yanq dapal ddaftarkan untuk mentrima turat elektdik terenknplr yang
dilirrifi deh Baok rehuburye defigan ,anleksr dspd]mpor.
ffu Diltrke( of efrail addas, regdsd ts tr6r? earyped ema# seni hy tfu hk rtldted to export,fi@rt
o yang Berwefiang! n Kurir6
Coud?r
C Penerima
N on
Kuasa tanpa kewenangan tanda tangan.
-Aulho ti * ato ry
d Si g n

m SankBs hdoneea 8*itar dan dawas! deh fio.i€t lae KeuanEs (OJKI, 5e€ m,uFlan peso penlamnan tffibry peniamn simpasar {Ej.
n bn? ffis tiddle is regtsae.ed aN supsrn*j by fiBroal 5M4 Autbdity /px), *b abo i parniani ot m*t" oip*,iit"rii"-ar;o.db, lf51 gMante p.ogre) Ha{amn 2 d.ri lo
:.-:,".,ar..:'f,.,. \,r. \..J\\L:c: - 4rrprtc4irot! rar4 COiiiiCtnIf ,laailr,,,l",i {-rPal,,itt€
|

i l4ranan fltcin64 DE pGALU lossIDSn{.nbem€rh*itg

lD Pengguna / {.rrer rD
Dina Diriyana 'B t2abru;uwtet*6,. e-z as DINAD002
No. Tanda Pengenal / ,D rard r!ro^ No. Telepon I felephore ivo. Peran Pengguna3 / UstrfroleJ
32732594597fi41 lnformasi Rekening ! eenyetuiutramki @
@ Enquiry aOmin
089689!152235 Taw.tion App{er Admirrirtrator
Kebangsaan I l\,ationatiE/ @ PembuatTransaksi
Tranfr(ti& Maker
@ fontak untuk Dihubungi
02242831970 Contact &ig
Indones'ra OailsAporer har6 ffia &{{d fdhs;zdJi!ffi untul Gkering t MLtq AffroN *a!H b" tu w
a. tuth@d Wr td thF a.tu\nr

Jenis Kelamin / Gender Tanggal Lahir / Date of Eirth Menyetujui transaksi yang dibuatnya sendiri
C Y. Eridak
rria
! Male @ wanita
Female .llT;l ffiffi Apryve oM tanfictim' Yes
bera& P€oqguna dengan Fran ganda seba@' PembGl sn kyetulu T€nsksr daBt
PiLhan Ya
rer$ul€n arx tra$t5i yanq dbdo!5 sdtrr
iffici$
I aJ6ka c{ ua @os Xit us eth drl rds
wks aM A@otp, Gn @ww gansacr,w ahtdl M* na& hifrdfihesqll.
JYo
mdalula
6 ate

Alamal Erfiail I Email Addts Layanan Pengguna / usr seruicq

dinadin'yana@gmail.com B Transaksi
Payment
f7i Pembayaran Pajak
lax Paymt
@ Deal onlrim
Deal Onlioe
Alamal Emarl Petusahran I Comparq\ Enaii AddB i
O caji @ nt<ses Perdagangan
Thde AG6
)
- Payrcll
Penggunaan G1 operasional
Purpoft of use Operation
! trade
Trade
@ tDEer'" user
IDEALTB U*r
Laryan I Report
l!#r, t
l&kr ilal.)!*x.1 ! RekeningVirtual ! t-aporan Clientvaluation
Laporan
Viftual Accrunt Report tlient Valuation Report
Opera\bnat I Oprail@
lufriah alamJt tural .{eklionrk yang daFl dd;iurkan uniuk floner:ma 9ura! dekEonrk erenktrp5, yanq i@ tau *ade Confirmtion
t-aporan Rekening MultrCvrrenty
Q
d;kflm dd Bank sohubu*qa^ &rtgan akiiltd ek$inq i Mstti-Cufrercy A<aunt Statrmedt T&M Trede Confituetion
tu olmk oi errad 3dd,6 rystwed la leei'e encrypted ?fia, set bf rre &ni Ghld ao a, tr oooi
Trade I *ade
lufrlzh alarul
dl{m
Surat elekloaik yang
oleh Bank sehubungan derean
darai ddaturkan uniuk mseiltra gurai deitsk lersk'ps ta4g
ea4ksbr *rpylmpGr r
I Authorisedggnatory
Penandatangan yaag Berwenang{
Courer
C Kurirl
fre ,urr&/ of ffi;l dd€$ eq*@rd ao ftcc*e etrryDrd e@il srrt ir| ahe 8# dated to expan--imaft

@ Penerima Kuasa tanpa kewenangan tanda tangan!

N n
o - Auth qise dS i g n a to ry

Nama Lvame -l i falanan f*erna D8S lDfALil / aat Dflrn ,effr arr*rn,
ROYMONDUS ARIA PRANATA ; lDPenggunaluserrD
i la-I 2 dpturututk.htux, l e- A-Z &s\

No. Tarda Pengenal / rD card lvo. No. Telepon / febphone No- Peran Pengguna3 / (*er Ro/es
3273120/t01 950005 ! lnformxi Rekening I PenyetuiuTransaksi I aOmin
08991120749 Enquiry Tftnsa<tion #Now, Administatot
l5.T_l.Pi"'ryir : Transaksi fontak untuk Oihubungi
Kebangsaan / rvationafity ''iA*b' O Pembuat
Transction Make( Contad Pefr@
!
02242A3197A
lndonesia iKartoil i BUL," AW@ tu u.:ffi&ogeAcaidj:€d5&fs.Fet ekmEg.llgt{1., AWM itutd tu,k M
' as Artutzed S qat {6 tl.n et Ml
' :--'
.r".ii i.i"*i.l ' sendiri -

tr!mffi
ur"s"' Tanggal Lahir I Date of gitth Menyetujui transaki yang dibuatnya Ya
Approve own trawaioi l. O ridak
A Pria fl wanita Ye6 firo
j Btiha* Ya hrad Pengguna denF Fr6n qan& eba$, hb4r M tunyequ trOffitl, d4ar mebt!{.e
MelP F?mlc
i Bctutun atx iEnsa(s ymq dibuahya lendfl t Gwe of Y6 n@E that Vet wlh d@ fr|$ 3 k
I r.etwib Makot ild ApprtueL @n W tafrstufr wM te*a & hh*trltu.qf
Alarnat Email / fnail Add6 i Layanan Penggufialuserserwcs

roymonduspranata@gmail -com ,
! Transaksi
Pay@nt
! Pembayaran
lil Payment
Pajak f] Deal onftne
&at Ontioe
Alamai Efl;I Perslahaaft i Coeprn|3 fruil Adds oa;i
! PaWil ! Akesperdagangan
lrade Acce$
Penggunaan Tl Operasional ! rrade ! IDEAL." User . Laporan / Rqport
---"-'' +; ---_---_----
Puryote of use Operation lrade U*r
- - lDEALtt
Malts 3/Vd, t f,L,\ tlMa\ /
. !LaporanRekeningVirtual
Virtual A.t@nt Report
f]LaporanClientZaluation
Client Ualuation Report
0pe6iidal I Of6r@
lrml.h alamal surat elektrooll raog &pat ddaharka* unilk selerm luret d.itonik rer€otrpr J.ng [J Laporan Rekening Multi-cu rremy fi* T&M Trade confirmation
dkim or* Ba.[ *hubungaA deogan *tstas rekening.
The nrfrbd oi etutr #dre$ rry,rterd io redd erypid eeiJ st ty k 6rnk t&td to al {-(enr
- Multi-Currency A(ount Statemert T&M lrade Contimation

T.de i Ir*
lumle BJarut arat eiekcon;k y:nq d:oai ddaftarbn untuk mfidima lBt eleiUoak ldenknpq yanE Penandatangan yang Bemenang.
dkne dah Be.k *nlbuigan de*gan aank$br *sgrmpc. f]
Ailthotisad Signatory
Kurir6
Cou{ier
O
lhe tufrd af $al addr$J aetikter*J ta es@ eo( ryor& *aii sent by the kn ( rela&d aa e{oodrrgt
! Penerima Kuasa tanpa kewenangan tanda tangans
N on- Authot ised 99 nato ry

Nama I /vame

18- I 2 aloha1u@t{.@a.te6. i.e. 42. &9j

No. Tanda PenEenal I ID ca,d Na- No- Telepon / felephore ,to. Peran Pengguna, I t&er Rolq

! lnformasi
Enquiry
Rekening ! PenyetufuTransksi
Transdion Apprlmr
! AOmin
Addinirt.ator
Kebangsaan / Ivariorariry I Pembuat Transaksi O Kontak untuk Dihuburqi
Tanficti@ Maker Contad Pemn
ilitirtiyTorkii DUL1B ANi:@bat@sffia &\gan Authsd Siqil utukr*&iB-/ ML'$ AWM rb]db&@
d\ Aut\qi?d :d ke ac<@n!
'gnil

m[nrn
Menyetujuitransaksiyangdibuatnyasendiri
Jenis Kelamin I cender Tanggal Lahir / Date ot Bitth
Approve Nn lftnfirtion fl* V" I riaar
o lPria fiwanita Hlhar
yes
kad Psqqufra derean F6i qanda Rbag& Ps*Et dan turi"**u 16@lG d.par frdakm
Ya
,to
F@uten atas rr&a,6i @q dibual.ya sdiri. / C1o(p ot y6 mqnt [tut V* $itrh cid labs x ttu
T{eetu Maks ail AWN.€& @rtr tanrctmawhffi Mtu M hifreltftufi

fi gank OBS li&frda terdaltardan drakstcieh Otoitrls tuuarga. iOrK:, sec eiapabi pseria pentaft;r6oteniBqa Peiimi^ Simpnan iE)
tr ,afrk mS htungla $ !€gbterad ad *fisv& d b'/ lineaal Sder ir.hrrry lolK,t and nle a piil(ipant ol ltueid Oepxit intu.Ne ao.Nra&, ilPS) g.rrant@ orcgre
ioqMULlR Fii{Br.trr,AAi.J RE|liiilNG (ORPORASI I llliilaitc,'l ,.oR ccir-PoRAL. ACCCrr,r,rL]i cPr'!r,^ic

Alamat Email I rDai, AddP$ Layanan PenEguna I Urrseruts

! Transksi
P4rrent
! lembayaranPajak
Til Paymeot
o Dealonlitr
Online
Doal
Abnnt Ematl kruehaaa / tu1pey s EMll A8B
i
I- ea;i
Payrcll
{-l AkesPerdagangan
Iade A(es
-
P€nggunaan (-lOperasional
Purpo*of Use Opetation
f] trade
Trade I
IDEAL," user
IDEALT(Ure|
-
' t{ate.3/Max 3 Maki2/ffir 2

OBrdional I OrEde
lumlah akai lrat elektronrk yeng dapai &&tarkan uetilk maenna frat dekkdlik teenlrip5' ylrB
d'khfl oleh Eink sehuburyan denqs aktsB rkon,o$
The Nilbu af wl a&rest rystetd b txd€ wfrd eMil s*t 4 & knk rela@ b a[ eent

l!filah alrmat sxrat elektotrll yanq dapa! ddaiBkan uotd fimsima 5dr6i eldlrcik rcrslrF yarg
drbrim oleh Sank *hubunge deftlM eankeksi e*pd-imry
f tu nutur ol ewl ffi*s ,eg&@ftd tc t@ eKtyptal ewl seftt by th. 8*k r"lad ta e\po,t npott

Nama / lvame
lD Pengguna / (B€rE
i8-12 alFhanumtuG.a.@E i.e. A-2, *9\

No. Tanda Pengenal I tD card No. No. T€l€pon / rerryhoae ao- Peran Pengguna, / lJftr Roles
! tnfcmasi Rekefling
Enguiry
! PenyetuiuTransaki
TranecbonApprow
! aOmin
Adninistratot
-{ffi - -
Keb angsE, an I N ati o n a I ity O PembuatTransaksi ! KmtakuntukDihubungi
Transdion Maker Conltrt Fe6on
Dilt'{Arprcw ha6 ffi deryan lblhords4reruntuk ck$iaq /rIE4alktppj@1lM tu *1e s@
il Authddd Sbret lu ke frNnl.
Menyetujuitransakiyangdibuatnyasendiri

[ilu[il
Jenis Kelamin / Gender Tanggal Lahir / Date of Eitth
OVu !fiaat
Apprcwl;m'{ana.tiq ye5 *
Rria O
! Male wanita -
kraro PryuG tusn Eran @nda *baqai Pmbu! dan ky&iu Tra6akl dilal fthkukn
Pilrhan Ya
No
Femle EMurdn dE trffia{e yrng drtudnv. sdr. / CMe 6f k erd ahl fls wi*r dal ol* et}e
TNBAN Maks erd Artin.fer@ +i1l.rel...,,@bwhth tu* mtu l,inB{| eretl

Alamat Email / Email Add.6 Layanan Penggun a I Urer Seruicet

! transaksi
Palmnt
O P€mbayaranPaiak
Til Papent
! oeal Onfi:ne
Deal Onlie
Ahmat hail tum€hran / CMNry3 €mail A&!$t fl ca;i
Payrcil
! AksPerdagangan
fade Aaaa _

Penggunaan
PutgoP of Use
n operasional ! trade ! IDEAL,, User Laporan / Eeport
Operation Trade IDEALTN Uet
Mak! ziuar 3 MaklzJt{arf ! Laporan Rekening Virtual
Viftual A<@@t Repoft
o Lapa.an Client va luation
Ctient Ual@tion Report
O*.asianal t Oprali@
lunl$
dknm
alamar sural eleilrtrik yary
deh 6ank sehutlngd ds$n
dql di&f!.*ar
akdilE Gtening
untuk nererma sat elel&cnik leffiU,pe yang
Laporan Rekening Multi-Currency
M uli -Cu ae n<y A.w nt Sfate0ent
o T&M Trade Confirmation
l&M Trade tonfimtion
lhe ntFtw af ffii dd*e$ regtsleraj td r<e€ eerrp ted wl set l, tu gafrk tdad a afi eaMt

llmlah atamai iaral ei?ltonrk yarq daF! *daira*afi unllk me€imd sural elekt.ek tee,ilngs; yang
d*,fl ols Bdnk fhdburydr d4an ad1.sb. Bcry.-rn'@' o Penandatangan yafi g Berweilang{
,Authqhed SigEtory
Kurid
cMript
O
tu nunbp! ol eruil add$r regiErcd lo !e* encrypled ml serl by rhe &ri relatd aa axpoil inpod
o Penerima Kuasa tanpa kewenangan tanda tangani
N o n - Auth o {i sed Sig n at o ry

(--l Saya tidak b€rsedia menerima informasi m€ngenai Rekening danlatau Transaksi yang akan dikirimkan secrra otomatis melalui sistem Bank,
- termasuk namun tidak terbatas pada e-Notification ke alamat e-mail yang ditulis pada bagian 6 diatas.
, do rct want to Keiw any information ia retati@ to the Attount andlot Trae..ioo whi.h will be *ftt automtially through lhnk's synet4 including but not
timited to e-Notifiatioa to the lined e{ai, addrees in iertiion 6 above.

7. I
I

rarca (FoRETGN A(couNr rAx coMpLr.ANcE Acr) & cRs (coMMoN REpoRTrNc sTAHDARD)
Mohon melengkapi surat Pemyataan ini dengan seksama. Silahkan berkonsltasi dengan konsultan pajak, penasihat hukum dan/atau penasihai profesional
Anda, iika Anda memiliki p€rtanyaan t€ntang atau terkait dengan FATCA dan CR5, segala hal mengenai Formulir US lR57 (termaruk Formulir U5 lR5 mana
yang harus Anda lengkapi dan serahkan) atau mengenai Surat Pernyataan ini-
Prear @mpl€l€ f,is klf<ertifiati* Form arcfully. Plerc con*lt yos tar" legal and!* ath"r prof$tiona, advjffi, if you haw aDy gwstion ofr or in retatioo to FATCA, and CR',
any of lhe US lfiS Formst (ircluding whkh US IRS Form to completp and tubmit) or this Self<e.tifi.ation Fom-
Mohon tuliskan semua yurisdiksi/ negara Entitas dimana Entitas adalah wajib pajak, dan tuliJkan Nomor Pokok Wajih Paiak untuk setiap yurisdikinya.
Plw list all jurisdiction where the Entity is a rsident for tax purposs and tfie rgpective Tll,t for each jurisdictiw-
ilega@ / Ywis&.5i dari w4ib PaF* Itom Po&ok Waiib P.iak (NPWP)
ika d* rda tlffi Polokwa&Paiak
--
rc' ffildan d6an A B atau c
Cwdny f fwi'dtrti<m of tax Gide4ce TilMfrarim &rrrfurtf},lt
.*l-*_-**_ ,, il. f*l avadai,f., out A" I* C
t rlndonesia I 3',t.1 98.739-0424.000
2:
3i

-lika Entitas bukan wajib pajak negara manapun, mohon berikan negara dimana Entitas didirikan atau aktivitas bisnis dijalankar atau negara dimana
kaf,tor utama perusahaan teGebut berlokasi.
,l the Entity is not a tax r$ident of any .Nntjy, plea* pwid" the cwntry where the Entty is estabtished u its place of businst activit e5 or counlry in which iB priacipal of{ite
k lualed.

m tuik gBS h&n58 tsdairar &n drwa! ds &ori6s Ias Xeua.gan iOlK), rs erspakan perb pentffinan LffihqE Phiein Srfrpanaf, lEl.
fr trS tnddwa !5 ry;stered ed sup*i* 4 F;ffi| S*Eca A!tutity {O}K, e z@ a Nlkpat al Ma btes;t tnsuMp Caryoraah {El t@ranae p(ograff H*mn 4 &r 10
'ilk
F0Fil,iui iR FElvjBair:.AAN Ril\[in]Nc KotiPoRAS: l,qelilceric..: rcR (?RPDtArr Acaol-rr/r oPEi\i]rlc

fasan iika llomor Poko& I!.raib PaFk {rfriflP) tidat tersdi*

Irre @ itt E ,rilir lffinibohr

O AlasanA./ReasoEA
Negara dimana perurhaan harus membayar rbayar pajak tidak menerbitkan Nomor Pokok Wajib Pajak (NP!VP).
(NP!VP).
The co@dy whse the @pany is liable to pay
ay iax
tax doe, isue Il
doeJ rct ri$ue rt
frl\rt

I Alasan 8/ eearn r
dukan- (Catatan: Hanya pilih alaran ini apabila otoritas paiak dari Negara disebutkan di balvah
Nomor Pokok Waiib Paiak tidak diperlukan. tidak
barvah tidal
mewajibkan Nomor Pokok Wajib Pajak: utrtuk untuk diungkapkan).
Li, ,! reqoired" fn ote. Oory E trt thr! .easpnn ifit fE
,rro the aut prities of the (ou.try
authorities rct require
.ouftt l of tax resideace enterud be/ow do not require the ,ri,
,tM to be diid6ed.l.

O Alasan C / ieaen c
Perusahaan tidak dapat menerima Nomornor Pokok Wajib Paiak (NPVyP) atau nomor yang setata setara.. ihe
r'he company is unable to obrain TtN or equiyalent.
Mohon berikan penlelasan jika memilihh Alasan C. Preas
Plea* ggive cho6e neasri
ive the explanation if tbu cho6e a::
Reatuns C

1.

2.

3.

Apabila negara {-negara) dimana fntitas merupakan wajib paiak tidak termasuk negara tempat tEndiriannya atau negara dimana alamatnya terdaftat
mohon centang kotak di bawah ini sebagai konfirmasi.
fi ths Entitys c@ntry{i$) ot tax r5idene did rct includ" the EnWs country of iocorpqati@ or couttry of registered addre$, prease tkk the {ollosing box at c@fimation

C Entitas bukan merupakan wajib pajak di negara(-negara) tempat pendiriannya atau dimana Entitas memiliki alamat terdaftar.
- Dengan mencentang ifli, Entitas juga menyatakan bahwa Entitas bukan merupakan wajib pajak di negara-negara lain manapun sdain dari
negara (-negara) yang disebutkan di atas.
The E1tity is Nt a tax ,€rdot of the @untry(ies) wlErc k is incotporated in d having a ,eg,iteEd addre$. A/ d,trtfig tilis bo,( lt e En&ty arso ontrrms alDt it is not
a tax resideat a{ any ceEtris other than thotr d*lared abwe

Jika tidrk ada konfirmasi di atas, PT Bank DBS lndonesia dapat memberikan informasi rekening milik Entitas kepada otoritas pajak berdasarkan informasi
dimiliki. Selain itu, Entitas juga belum tentu bisa membuka rekening tambahan pada kami.
ln the abtrnce o{ the above conlirmation, PT Bank DBS lndmesia my have to discros t ,e fntiols account in{orffition to tlle tax authority bard on infumatiu hetd
in our retards. Furthermre, the Entity may not be able to open additrbna I xtounls with us.
-i
l. Lembaga Xeuangan I Financial tnctitution

(a) Status-FATCA - 5tat8 FATiA {Nat &plieble to u.5 Entiti6)

AC
?r:'itrEJ:"*2;*il*:;';:X:i,f::fl::ns
berpartisipari' : Participatins fF'

Nomor GllN (€/oba ! lntermediary ldentifiratian Numbefl

fT-f[il-fTfrn fT_-l rl-rt
i

Bo Entitas merupakan Lembaga Keuangan Asing yang tidak berpartisipasi-

This it Non-Pa.ticipating Foreign Fina&iat h6titution-
NotuParticipating FFt

co Entitas termasuk lembaga keuangan lainnya. Jika iya, mohon melengkapi dan menyerahkan
Entily is othfi We of Foteign Financial lfititutiofi. l{ ye, ple6e comprete and irhmrt US W Fw W-8.
fomulir US tRS W{.

DC . Entitas termasuk perusahaan yang didirikan, dibentuk dan dikelola oleh Amerika serikat.
Jika iya, mohon melengkapi dan merryerahkan formulir US t85 W-9.
Enttty ;5 the t@pany whkh enablished, co6tituted and orgaoized by Uaited Stzte" fi ye, p/€de @mplet" and ybmit ItS RS fofr W-9"

(b) Status CR5 - cfs stnrus

E O I . Entitas berupa suatu lembaga investasi berlokasi di yurlsdiksi yang tidak berpartisipasi dan dikelola Non-Participati*g F$t
oleh lembaga keuangan lainnya.
,t iJ an ,rv6treDt ff,tity localed in a l,lq+afiicipating Ju.kdidian and maEged by another Fimndi, Itrtit rtie.
Mohon lengkapi tabel pengendali rekening pada bagian 7.lll.
P/etre c@prete tab le fol cootolling peens on r,rt 7-llt-

ro . Entitas adalah lembaga investasi lainnya, selain dari bagian (E) diatas.
j
FtIE

GC Entilas adalah Lembaga Penyimpanan, Lembaga Kustodian, atau Perusahaan Asuransi Tert€ntu. : financialtn9.rtution
is a depDitory ifftifinioq c6todia, in5tituabn or' specif€d ircuftNe tompany-
It

ll. ttlon-Lembaga Keuaogan / lllon-Financial lnstitution

Bisnis Aktif l Adive 36iae$ Attive NFFE

. Anda memperol€h *lidaknya 50% pendapatan kotor iuntuk tahun sebelsmnya) dari kegiatan usaha
tersebut dao bukan merupakan pendapatan pasi, pperti inyestasi, dividen. bunga, *wa atau royaiti, daR
You derire at le6l 50ok of yow gross ircw (fd the prsio$ calendat yail fpm th# busiBs etiviti$ and Nt
ftm passire ;scw such 6 in6rmfi4 dividends, int{6t" rcna at royahie, and
. Setidaknya 5070 dari peBentae rata-rata Grtimbang dari apt yang Anda miliki (yang diptriksa secara
triwulanan, menggunakan nilai pasar waiar atau nilai buk! aset yang tercermin dalam nerao Anda)
menghasilkan atau dimiliki untuk mnghililkan pendapatan bagi kegiatan usha tersebul.
At l@st 5OAo o{ the wigh,ed rcage per@lage a{ awts hetd by tou llsted quadsly usinq fai ma*et valre
or lel( varre of ast5 s refr{ted rn }our balaflce sh@t) pad&e u te held io paodu(s ocom ftr lh$e
tulh€ss aclMirs.

r 8a.l OS h&flesE rerd6ttar dan dialaal oieh Olorrtas 8s ku-qar (OrK), s*E m.uPbn pesena Enl:mn& lembats Pelamh Si6paran {gS).
fr Mk 65lnlfuE is ftggiereda/d Juprtrgby ainadl Se(6 Auttu;E tOlK), d tu a pad;L;pan! of lhd&& &porir hsrffie Csfloraas {lPS, pranr€ lrog.m Himn 5 dar l0
FoRMIJLIF, pEiltoUKAAti fia(Et{iN6 KORIORAST I arrucrrlot'l rOR CORPOBATE ACCOUIJI oPf,rylnrc

FA{CASTAN'' cf,ssrarus

ro Peru$haan Baru / statt-w compaf,y

r Anda baru remulai dan belum beropsasi, dan tidak memiliki riwayai beroptrasi sebelumnya.
Arfft/e
Excepted
rvFFE Active NFE
otherJ
Y@ are iustswting ed he rct yet opetated, Nd has M gor aryatiag hbloo4 Non finanria! {start-up NFE)
. Anda berinsiasi mdal ke dalm asl dengan maksud untsk menjalankan uaha selain dari Lembaga Start-up cofiPanY
Jas Ksangaf,.
ytu ae i^d-/trq apital r,io a*rr @rh the mrffi&on to optrate a brsiEs othq thaft tlat ol a fif,ilcial trstiwtiB'
. Tanggl ptrdirian Anda tidak kbih dari 24 bulan s€belum tanggal surat peroyataan ini'
midate af ystr ixx'oration i5 not @re tbae 24 mootl' ptkx to the dat ot this setf<e.ti{katirn ,on

ro Badan Amal atau Organisasi Nirlaba I charity ot Nm-prof,taryanietiorc

Entitas merupakan b3dan arull orgaoisasi nirlaba yang bsdiri dan dikelola sara khusus untuk:
ACI'I/E JVFfE
Non Proftt
Artive lvFf Ot )€rs
(Non- Proft NfE)
The Entity is a Chaily I t'l@-ptolit Aryan;eli@ *taMished ild Minbhed uclusirely {u: Orgafiization
. Agama. amal, tuiuan ilmiah, seni, budaya atau pendidakan, atau
Rdigiut Kbfltifk, attistk, cultual6 €dffitiml W,P#, o,
€harildble,
. Organi$i profsi. asciasi bisnis, kamar dagang, organiqsi buruh.trganissi perianian atau hortikultura,
kelompok sipil atau organissi yang diopsasikan strara eksklusii untuk psingkatan k*jahteraan ssial
Hofsknat 6gilBti@, busiffi teag@, chaff bt of cmmere, labow uganisatifi, dgtkultual ot
holkuhutal orlaniatim. civil league u aft o.ganieti@ opsated e&twirely far prumotiffi of wial fufare

Ko Eadan U$ha atau Entitas Usaha Sekior Publik / 86i6 Orgadzatkm u Public Sector Entity Attiw NFFE
Efttity wboily
Active ttFFE
Entity wholly
Efiitas adalah elah stu dati. I lhe EnW is one of the folwir$:
, Lembaga Peffiint*En / Gownt Agenci5 owned byexemPt owned Wexafitpt
. LembaqE yang Dibentuk oleh Undang-Urdafrg I sbtutory Eeds beneficial owners bereficial owners
. Badan U-ha yang dimiliki oleh tembaga yang Dibentuk oleh Undang-Undanq I 6rbti6 awod by Statutqy
g@ds
. Badan Usaha 5€*1or Publik / Plbk s(.?ry fn&rg
. Kantor K€dutaan Asing atau Pemakilan Dagtrnq / Foreign fmbasies tr Lade Rep,ePotat vs Officg
. Organisasi lnterffasimal / k tefiatiorbl Oqanizzti&
. Bank aentral / {eatra, &ark

L0 Perusahan Rrbfik dan Usaha yanE Terkait / erbridy l;ned companv ad its Rela&d Ettt'tv
. Saham Anda ffira teGtur dipsdagangkan di slah stu atau lettih paqf Qkuritas yang telah ada, atau
Active NFFE
Publiclytaff
AdiVE NFE
Publicty tnded NFE
You( st&k is ,qutarly tuA @ one o. mqe 5tablishql s@rltibs @t€a, ry NFEE Or NffE
. Pefuehen Anda tsalili#i (dengan kita lain, sebagai anggota) dari satu Enlitas yang shamnya Kda affiliate af a
teritur diperdaqngkan di p#r sekuiltas yang telah ada publidy traded
Y@ are afl aftili;E $n ottw wqd5, a @mbq) of an @tity the stek ol which is rqubrry taded @ a' 5tabl65d catporation
wu,iti6 @ReL
Mo Treasury atau Pusat Pembiayaan Kelompok Perusahaan / Ireany or fimrcing cQntre of Active NFFE
Excepted
ActiYe NFE Otl7d.ts
{Treasury Finanting
Corpoate Grcups
. Entit4 terlibat dalam pembiayan dan tuanski lindung nilai dengaa atau untuk, Entitas Terkait yanq $lon financial <entre of a $ofl
tJukan Lffibaga Keuanqan, dan Group ent'ty {inancial group}
lhe Entity &gage is finarcing afrd hedgtig tratrslrtrs with, @ fq Rehted Entitis that dte Nt FiDaKial
lnnnubont dd
bergerak dalam Bidang Usha l.Jtma slain Lmbaga Keuangandan
" Kelompok dari Enlitas Terkah teB€tlut
lhe grcup ol s8h *efated Enitis is priwily &gag€d in a b6i,6 oths thil that of a FiMKial tuitutis' and
. Entitas tidak menyediakan layaGff pembiayaafl atau liadung nilai pada entitas yang bukan ruupakan
Entilas lerkart.
The Eotity do Dot prw;de fi@Kiag ot hedgirry PNk6 to arry o{ Entity ahat is @t a Nated Entity.

No Perusahaan lnduk dari Kelompok Non-Keuangan I Holding coswrry of ,{on{inanci2l €reu!6

. S&ra sbstansial ffia kegiatan Enlits terdiri dari pmganqan saham yang beredar, atau menyediakan
Active NffE
Ex(epfed
Active NfE Others
(llolding NFEs
pembiayan dan layamo kepada stu atau lebih anak pryusahaao yang bskan LK dan Nonfinancial that are m€mfuB
gtbstantiav all nf the dtivities of the Ertity <wist o{ holding ltP oustanding s}1il6 of, v ptovidjng fiMn€ing ' Group Entity af a non-frfiamial
and *ruit5 ta. ore N more subs;datia tbat aae tfit Fb; dd gfoup)
. Entitas tidak berfungsi (atau msahan diri) sbagai dam inv5t6i, mielnya pivate equit fund, dana modal
+
ventura, dana pembelian lerularg, atau ksdaraan investasi yang bQrtujuan urtuk mengakuisisi atas
mendaMi Frusahan dan kemudian remegang kepentingan di perughaan-psushaan te6et ut rtlagai
aset modal unluk tujGn inwstasi
k dffi aol hfrdi@ @ hdd iBe$ @l as il irctmffit f$d, e.g. glvate equity fund, wt$e apiAl fwd
Ievsaged buyout futd, @ afry inre$l.@t vehalP wh6e purpoJe i5 lo acquie il fund <ofrvhtis ed tlFa hold
intffits in tl@* <ffipanles as aptal asb lor ,nwtrefrt pot6.5.

o0 Likuidasi atau Emerging dari Kepailitan Perusahaan I lguidating ot Enetging

Company
fM BankruptLy Attive NFFE
fxcepted
Active rvFg Oifiers
(Liquidating or
. Entitas bukan Fl dalam lima tahun lsakhit; dan l,lon- finailcial emetging flam
EntiE ws nol an Fl ;* dp past fw yeac; and entity in bankruptcy NFE)
. Dalam proses likuidasi a*t-etnya atau diorqanissikan kemtrali dengan maksud uniuk mlaniutkan atau liquidation or
remulai kembali operasi dalam k)isnis selain dari Fl. EankrupW
h is iD the pms of tiguida?ieg iB s*ts s k t*oryeiziog with the intqt to caninue u rxom,rc qwatbns
in a butin& othd than that of as Fl-

PC Entitas lnveftasi Pasil I Pasi!e tnwtren,srlniry Passive NfiFE Pessive NFE

. Anda memperoleh lebth dari 5006 peodspatan kotor ( ditahun kalender *b€lumnyal, d3ri p€ndapatan
pasil *perti tnvstasi. divids, bungs, sea aiau royalty-
You dqitr more than 5O1o of ytxJt ga6s iKome ({q the prebus alewlat yeil) frcm in(Me
s{h inv6tren8, dividends, iotq6t' tqts q rcyalti$. 'asw
Mohon mlenqkapi tabel untuk pesgendall reksing pada bagian 7-lll
Pl@e cffiplete bbb fq c@toiling pafr 7.ltl Fe6
afl Yang lainnya / oarP6
.,ika En1it6 tidak terma$k kategori diatas, rBhon lengkapi dan *rahke lmulir w-8 US lRs yanq *sai'
il the Entity is nw ot ategsy abd", plee conptete and Ybmit the aryrcgiate US IRS fom W-8.

fr gank DgS tndonsia &rdaltar dan diawar oJeh Ooi& bq Keuange (OJK), s€ retupake p€@ peni*inan lmbaqE Penjamh tffpanan {PS). Hr@c6tur
n afik BS rrh6a is rqB@ed M sloerui*d by tbfr.hl ser6 authdiE t'olK). *d ale a paai.iE*t o{ lndoBa Depsit lnsorilce corooati$ {LB)
gdte@ ptogffi 10
 FORi\.,11-rll( PilvlBU(AAtj RE(Er\,l1i.lG iiCEpCiASl I Aetf ;C.elOtu fCn a-CRpC,eliF ICCOJ-IjI cpEl,r/,\c

lll. llama-nama Pengendali Re&ening ! Names of Cont1'.,lting 9€,',on

Bagian initanv-a berlaku jika Anda mem;lih l.E dibagian cRs Status atau ll.P di bagian Non Lembaga
KeuanEan. Mohon melengkapi untuk 5€mua pengen-
dali rekening- selain itu, untuk setiap orang yang mengendalikan, harap remGrikan informasiirajib p"irk u"ng"n mengiJiormulir
silrat pernyataan
Domisili Pajak Pihak Pengendali.
t!,ry have *lected t-E in cRs 5tat6 Part ard tLP in ttan Finilciat tnstitution. pree (omp,ete for at! cantrotting peMs- Furrheffi, ror eadr
'!:::::y! ftNn, p,sse
Loniohng "::t:-?!!:_
prffide the tax rciderce infuwtiw by <omgletiag the Self Cerd,kdtion on fax iesder ay Stat6 (tttdividual) FaM.

l{o t{mar&m Alffitrad*si llsxr'UsTax |D lsgil!tr$/ tnt laxp fltirEat,

W: C*rdtng kes @ils atu Mtutd eer wb derae {erd ow * EnliY. tn the @* ot a tusr, sih term ws ttu setiq tn" t*r*. ttu
Ntud Wen w(ittrlg uk;Nte elt&ie.@irct M the ausa eC ;4 itu e o! a kgat &ilgeat Arot*td r! aay}. k benektu u d*. of tueft&d. ari ay tu
othe, tha, u ro.f ,*t r*. par'ffi * equiit*t o,,;*la/g**
"**i

o
J' II PrnruYarneN NASABAH
cusroumoeoaxinoit'-'
1. PEftNYATAAN UNTUK FATC,A DAN CR' T DECLARAT$# FOR FATCA AND CRS

1' Saya setuiu bahwa PT Bank DBS Indonsia dapat mtrgungkapkan dan memberikan
ke cabang, ana( peffihaan, afiliasi, atau kantor peMakitilffya yang trerlo{<mi di yurisdiksi
mna pun inJormasi yanq terdapal dalam formuiir ini, dan informasi apa pun ymg berka;en &ngan'iekening pemegang Rekening dan produk dengan 9T Bank DBs lndffisia,
thutlungan dengan atau untuk memlasilitasi kepatuhan mereka dengan hukum dan peraturan ya-ng berlaku_

aoy tifwtian Ehting to tlB A'@unt Holdefs e.@nrs and ptodEts with Pr Bank DBs tndogia, in connxtioo with
or to fa.ilhate thei. cwptiee witlt awliable hw and regolatlire-
2- Saya mffyatakan bahwa informai di atas adalah bena4 akurat, dan lengkap- lika ada inlsmasi yang berubah,
eya akan memberi tahu FT Et3nk DBs lndonelia dalam 30 hari
kaleoder perubahan. dan memberikan dokumen pendukung jika diperlukan oleh pf Bank DBS lndonesi-a.

dMMB i{ it is ftqui ed by Ff Ban* gES tndoffiia.

3 Saya mmberikan per*tuiuan kepada PT Bank DB5 lndoresia untlk mengumpulkan, msggunakan dan mengungkapkan
informasi(termduk rengsngkapkan iaformas kepada
lmbaga pemertntah lndorelia atau otoritd lainoya) yang saya rediakan untuk lujuan mematuhi hukum oan psaturan yang
berlaku.
v /glre (d*at lo Plrgank D85lndffisia @tleing, 6ng and diKlBing ihfwatiq (inctuding dktnng iofqmatian
to tndoBian govemnent ifftitutru'd otb* authsity) that r he p.wided
{at the pu,{6e of t@dying with appliable la6 and rpgstati@,

PT Eank DBgtdonsbls&fur&n da$s! d& otffqt Ja!-ielangr \clKJ. eru rurupakan p€seft Fnia*iaan LffiMqa Fe.iafid simpan.n (tpsi
tr Eant Bs &ddPi, 6 rcgijazred and su@sd bv itMc.d 5M; Autho!;ry iaK), ac a/so J p:rttrpanr ol nJoms a Dep8it,frurare
tw@t@ !v) g@tilt@ gograul. Ua@n 7 &il 18
toiltlfulrR PihlBrJiiAAfl Rlt(ENii..ic 1(cRFORAS! l.leritrxirc,.; ron fofP0R.4irACccut";rcPFlilivc

4. Saya renyatakan bahwa saya beeenang untuk memndatangani tormulir ini u.tuk Pemegaag Rekening dan reBiamin bahwa saya telah ffip€rohh peGetuj€n dari eliap
individu yang disbutkan namanya dalam fomulir rni atau memiliki hak untuk menyetuiuiatas nama rereka untuk penqumpulan, penggunen, psgungkapan, dan pengoilhan
data pribadinya teebut ohh P' Bank DBS lndonsia untuk luiun sertifikEi ini-
t ceni* that I am auth@zed to *n
th6 fffi
fot the Ac@wt l.!o*le, ild wtran! that I hN obtamed lhe rffit
of arry iDdividual naftEd ia rIrE f{m s}}a€ *E righl lo @ bvhs cffil
behall to suth <olktilq, ue, dist,Js@ and pt€$ing of hidhet petl!@l data W PT Bank DAS lndesia {ry tlp putryB of tl}is cenifEa*fr.

2. PERNYATAAN UNTUK KESELURUHAN FORMUUR PEMBUKAAN REKENING / DEC'ATANON FORTHE EIIIT'RE4C(OU^'TOPF'VJN6FORM

Dengan ini, SayaKami menyatakan bahwa:
llwa h{eby de.hrc that:
5. sayalKami ielah membaca, remahami. ffierima dan Etuiu lntuk lerikal oieh Rtiap df
ieluruh ketenluan yang dinyatakan dalam {i) Formulir ici. (ii} Keteniuan Standar SyaGl
dan Ketstuan Rekening dan {iii) Syaral dan (etentuan Rekening Ketentun Wilayah - lndorEsia lermailk setiap dan rluruh perubahan, penmbahan dan/atau pembaharuannya
dari waktu ke waktu. SayalKami dengan ini menyetuiui bahwa Ketsiuan Standar syarat dan Ketenluan Reteniftg dao Syarat dan Keientuan Rekening Ketstuan l4Iilayah *
lndonesia rerupakan stu kffilun ds bagian yang tak terpishkan dari fmutir ini.
ilWe haye tead, urdeBtad, a$ept aad agte to be bend W @ch and aft ptovisi@s sutfd ifr fi) this Fom. (ii) St*dard Iere and Cordilbns GMniw Accounld aftd (iii) €anw Terns -
tfrqesia te.Bs and Cffidkt@s Cwring A.counts iedudiftg &.h and all of irs a@nd@L ypplsnqt andld rffiwal |rcfr ire to tine. tfwe hsety agre that Starded T6M ard
CdrdnjM Govening Acwts and C@rtuy Tffis - l\dmeia Tsms and C@ditjMs Gue.ning Ac@unts efftitute a, integral ed ia*laable part at this Fua.

6- Seiiap dan sgala ia{ormasi yang dibsikan dalam Formulir Pembukaan Reksing ini ("Fmulir"} adalah benar, *s€i. aklrat dan hrlaku penuh dan dsgan ini membsikan kuasa
kepada Pf Eank DBS lndonsia untuk menqkontirmasikan rtiap dan *gda informasi dari rgala sumber
Any and al infu@tiw giwn in ,hts Awtiatiil fot A(@nt Opsi,E ("Fqm-) is true, frlid. xcurate and in fsll f6ce aqd ef{Kt, and hsary authotiz" r}e Pf Bflk DBS ttdwsia to t@fiR aay
aM all iDtq@tioft ft@ any wrce

7- Akaa membsilahukan kepada Pf Bank DBs lndonsia ffiara tertulis atas setjap perubahan iotormasi terulam perubahan dokumen hukutr dan deflgil ini ren!€tuiui bahffi
hingga eat PT Bank DBS lodonsia reherima pemberitahuao tertulis ieEebut, rtiap perutrahan tidak aksn mengikat dan tidak menimbulkan akibat hukum terhadap PI Eank DB5
Indonsia- OIeh karenanya, Pf Bank DBS lndooesia tidak akil memberikan kompen*si kepada Nasabah atau pihak lain dalam beotuk apapun dan Saya/Kami akan rembsikan
kompenEsi kepada PT Bank DBS lfldoffiia rtiap ffiktu ato ffiua kerugian, krusakan, tuntutan, biaya.
WiI prcmptly rctifi/ the Ff qnk DBS tndfsia in witing od ar {hang6 to arr s6h infy@tion etrtially rlated to legal dx.],/mt. ln ,elatif ta te fuegoit{,, aad hqebt ?hat uetil qt
sucA time the PI Eant D8j lndonerb Keryes wdttw notifkarr,n, aoy such change shall Nt in aoy wy bind and the@fore have @ hgal indkalioft. let!ff.
to the PI &aoi AB5 lodoneE .
Thqdare PT Raak DBS tndwsia wi$ not pnvide comp@srbD to t?E Custwt o. aoy othet party in atry fffi
and tu@ shall.onpenete lo the Ff Sart DBS aod@e$a at all titues aganst for
a.ry lN, danage. cfaifr, upe@.

8, Sepenuhnya remahami apabila dokumentasi pembukaan rekening tidak segera dilengkapidan disrahkan kepada PT Bank DBS tndongia &lam jangka waldu 90 {qmbilan puluh}
hari keria etelah pemtukaafi ekening, PT Bank DBS lndongia dapal menolak transksi, membatalkan lransksi, dan/atau menutup hubungan usaha.
FuW aware that ifr the eeot af iwdete dwmextatims fu the Accoun, Opsitg have not been cmpletd and sbmitl€d to the PI Saqk DAS lndd$ia withb 9O wvkiog dals alter the
Atc@nt Opniag, Pf Bank DBS lndm5ia my rej$t itra&ctis, @el taffetion andlq terniBte {elatsnship-

9, SepenuhnyamngehbahwaapabilafingkalrukubungasimpananyangdiperianjikanmelebihitingkatsukubungaFeniaminanLembaqBPeniaminsimpanan(-LPS-)etragaimana
dimak5ud dabm surat LPS Nomor : 8E55-OO8/LP$r'y2012 tangqal I Juni 2012, perihal Fenffipatan Penglmuman gagi Netlah dan Surat Ptrnyaten Nasbah jun(to
Undang-Undang No. 24 tahun 2004 abagaimam diubah dengan Undang-undang No. 7 tahun 2009 {"UU LPS"} tentang LPS Jun(to Peraturan LPS No. ZPLPy2OIO ieBtang
P{ogram Penjamimn Simp3En berikut surat edaran mupun psaturm pelakamnnya, pbagaimana dapat diubah dari ke waktar ke wak1u, maka sya/kami setuju untuk
menertma riiiko atas simpasan aya/kami sbagai simpanan ymg tidak layak diiamin dan dibayar oleh LPS apabila PT Bank DEs lndoBh dicabut izin ushanya sesua; dengan
keGniuan pasl 19 ayat (1) UU LPs-
Fstly ud*]itaf,d that;f the istercn rate agreed exceds Lembaga tunjmin Simryren ("LPS-) are tr fieart,i, tte LPS lerls numb$ PRESWtLEMl2ol2 dated lst .hJai 2At2, fgdding
P@eardtan Pengveumn &qi Nffibah daa Snftt lbrnya@n Nasabah juKto the hw numb€ 24 y@r 2004 $
afienfu tlp 4 lM
num&, 7 yea 2ffi9 {'Lfr tm.) rcgarcling LPS jwaa L?5
teg,ulatkn frumbq 2/ftPg2OtO tqading Pragnn Penjaminan SimpaBn includirg ts ciculat let eB or impbwtatie gilidana. as may be areoded frcn tiw to tire, thq llw agre to
ac.ept the nsk on myl@r deposit I
L\e ffelbible dep$it vlhich is rt
gua.anteed and will rt be paid by tPS i{ the baakkg lk€r of the Pf Saak Dgslnt esia is reoked itr ecqdance with
the afrkle I I (t ) of the LPS LN.

10. Saya/Kami dengan ini mnyatakan baiwa *ya*ami telah menerima slinan syarai-syarat dar Ketentuaft dari Lryanan Electr@ic Bafrking f" EB") FI Bank DBS lndoffiia yang
sayalkami telah L,aca, pahami dan ttriro. selain itu. saya/kami mengakui tlahwa terdap3t syaraliyarat dan ketstuan serla ptrjanjian lain yang dirukud untuk nsEatur
pengqunaan produk dan iayanan psbankan t€rkait lainnya yang ditawarkan oleh PT Eank DBs lndonsia yaftg dapat digunaka! oleh ryaAami waktu-Mktu- Saya&ami dengan
ini rerryatakan bahwa saya&ami tebh membac, memahami dan menyetujui untuk tsikat dsgan syarat-syarat dan keistuan serla perjaoiiao te6ebut- Salinan syarat dil kondiri

' berlaku untuk naebrh yafig merdaftx layanan intqnet banking],.

lree aclnNledg" that ilEre are attw tems ild {qdiaM and ;gl@at{s} in@nM ot expt6*d to gM.n the ue o{ otte, rel€vant banking $od86 ard wk6 offercd la/ yf Ea*k DBS
trvloEsia vlhich my be used W mel6 kffi ,ire to time. llw herebf c@firm tlat llwe have r@d, ondqstaod and agtp to be bouod 6y s(r! tryas and cdiditim ed ag.wt(s). A (W ot

c6tmq wlp registq iffemr baftii?g w{6, +

I 1- fuy/Kami telah membaca Psnyalan Femkeritahuan Riliko dari Penerapan KontrolTurqgal "Single Cmtnf dan menyetujui agar FI Sank DBS lndoflsia mmros Penerapan
Konlrol Tunqgal pada DBS IDEALTM, *perti yang dijelaskan pada Pernyatan Pembedtahuan Risiko. SaydKami mmgerti spenuhnya dan meng€tahui karaktsistik dari Pererapan
Kffitrol Tunggal dan risikonya, dan stoiu unluk meranggudg sefuruh risikonya dan ksugian y3nq timbul akibal penerapan kontrol tunggal pada DBS IDEALTM. SayalKami bsianii
unluk mmgganti kerugian dao memb€baskan PT Bank DBS lndoresb ganti rugi sepenuhnya dari dan terhadap setiap kerugian, biaya pefigeluilan (tsmsuk biaya pengaora dan
klien atas der ganti rugi penuh), biaya. keffikan. klaim. tunlutan, tilldakan. prcs dan smua kewajiban lain dalam bentuk apapun dan tBqaimanapun tsiadiny3 atau yanq
diderita oleh PT Bank DBS lndonesia atau yang mungkin dilakukan oleh PT Sank DBS lndonesia sbagai akibat dari FT B3nk DBS lodmsia Ftuiu untuk bertindak atas otsisasi kami.
Saya/Kami mengerti bahwa PT Bank 085 lndomia dapat menghenlikan lerhadap Pmrapan Kmtrol Tunggal dengan pemberitahuan atiap eat. (poin ini hanya berlaku untuk
nasbah yang rnendaftar layanan iotsnet banting).
lwe he r@d the fllsk &.r&6ue Staamecl of Siagle C@t ol i* DBs IOEALIM and authffi@ PT Bark D85 Jndffia to pw@d wirh Singte Cilt(d *tup in DES tOEALe, d mdrcated B &e 86&
DiKbsse Stateffinl ilWe fuv unde$land asd ackrcwldge the thileteristits o'[ Single Cetrol and the tbks with ths autlwtrati&, aad ag@ to ere and be t5ponsibk for all the itks
asffiated with ild l6*s ad'ag @t o{ ry in @Mi@ wlrh tte applkati@ afiJ u* af Sirgle (@ttol in or tb.@gh DBS IDEALN. llwe uddertake to ind€nn;{y aad hold Yf Sa!* DeS ]flid.n6ia

vshatw natwe and hcrever ircwed or st4{qed W tlp Pf \ilk DgS lndoneta or whrh ivy fu brught or prefsred against Pf 86nk DBS ladoffiia as a rwi o{ the ff
Bard DAS bd1n5ia
ag@ftg to ac.t oft @t nid authaizatiar- lwe al* {ade5tild that Pf Bank D85 lr&B6ia ffiy tetnirete the provisian al Sirqle Contrd gxedure bf Ntrce to. (ths point @ly ady to c6tw
wha re9rn6 iatewt ba9kingsevks}

12- Otang{{t3nq) yasg namanya di*butkan sebaqEi Tarda Tangan yang BeNenang (dsgan tanda tanqan masinq-masicg yang tstera pada spsiRn landa Tangan terlarpir, jika
dia adalah kua$ pemndaiangan) dan Penerima Kutra tanpa kwenangan ianda tangan adalah yang diberi wenang alas nama Peru$han untuk mengoperasikan reksing
milik Feru*han yang diadminislr#ikan 8ank, rsuai dengBn ketstuan yang tercntffi,
The pew(s) tqkteed il aulhuizd sig@tTy {w;th thei" sigsature(s) sbted i, atmhed Sigoatu,e Sryimen, it tte pewb) iEile autharizd s{,w(s)} ad rct authuized igfrtw i$are
lweb/ authqized q behall ol te Cafrpary to o@rate Cofrpafly's dcou/t adnin;stercd W the Eank in ecydMe wth the r/uisi* stated-

13. Seliap dan sluruh akibat yang timbll sehubungan denqan Tarda tangEn yang beruenang dan Psdma Kuas tanpa kesmgan tanda tangan menjadi tanggung iawalr
Perushaan dan Psehaan dengan in, menjamin dan mmbebaskan Bank dari dan atas segala ksugian yang munqkin timbul diebabkan ohh pembsian kuae terebul, Sural
Kuzu akan berlaku *mpai diGb{rt ksbaii ffira tenulis oleh Peru*han dan pemh.ilah€n pscabuian telah dilerim oleh Bank dan surat Kuas diberikan tanpa hak substitusi
Any and all .@pquent6 ilising rcl'ted to Authqized SigBtoty and N@.AuthottBd Sig@tDty wiil k bofie W tlp Cmpany and the Compafiy hselyy iademi{y the Bank lwftd$s atd fw
for all [0$6 which mAfu iru,ed W ey rca*n rsulting {rffi the abave frentiored appoiatment and authoizali@ and This Povw( ol Attdney is gi@ withut aay subttitutiffi tbhL

fr Baftt O35 hdonsia erdafbr dia diawai oieh Otodta! le kuafig& (OJK), M mspakan pesrb pefllaminan Lmbsga Psianin SrmFmn !u5)
f Aa* D€S In&€ia 6 re96te@d aod supeisd 4 Fi.dad W6 Au6or;ty tUK), ad ak a peid@nt al lndo@a &Eit /.sare (bqp.eldr iISl gla/arte p(ogre
a

toRt'tr:iiR plt",lBi-[,iAAfr l1iKEt',]jl.lc KCRponAJt lippltr..r,.rioil lor; {ospcRATE A(C,Jr,rCpfriilirG

14. Nasbah remberikan pe6etujuan k€pada Eank uniuk berbagi itformasi pribadi terrusuk tetapi tidak terbatas pada nama. alamat, nffior telepm kepada perusahan
induk Bank
dan atiliasinya Qrla perushaan yang teiah bekeria*ma dengan Bank terkait peffisaran produMayanan nm-8ek dan Nasabah telah memahami penielasan
Bank msqenai
luiuan dan konsekuensi pemberia8 data tersbut,*)
CustffiQ. hereby giw (gawt to Sart lo share pivale infaawtpn including but nat tifrited to Bee. addre$, re/epirffi numba- ro aa nk par*t cwpay
and tE aflitiats ild c@Faoy who
haft panre$hip with Bark reraFd to ffitlerrq Ntoly al a prctrlrcua Prtice n@-Bask Md Cstfq have unde.stocd Sank e{plaaatbo rlat€d to purp@ ard
conseguete ot prwdlifg the
elated data_ r,i

I5. Nsabah beredia mensima inJcrmxi dat atau penMaran layananlproduk Bank te.masuk penawaran tayaGn/prodlk Bank dalam raflgka keriema dengan pilEk keliga dalui
media komunikasi pribadi l!asbah.*)
Custwet h6 agted to txeive infffition andlw Sank *tuk€fff.odilcr offe,iag ifuloding Effik xtuicelgad&t at{*iog fttated to+afqe1hip $th thid par{y &roogh peml medriz
aomfruncatiofr ol ( lst@et., l

') Dalam hal nasbah tidak beEdia menerima penawaran lffibut di atas. Nasbah dapal menqhubungi austoms Cstre untuk tidak ,agi mendapalkan pffiawaran melalui Erana
pribadi nasabah.
shoufd the (ustoret is Nt willing to ffieve ilch o{fenng above. Custffiet may c@ta<:t c6tow Cen,fp to stop the af fuings th{sgh the custwfs wsffial Epdia cowkatie.

,n
t v.
I PENANDATANGANAN NAsAEAH
I t:u;ic;iEt iGru--tiii
DenEan ini saya menyatakan telah memba€a" memahami dan menyetujui *gala ketentuan yang terkandung dalam Formulir pembukaan Rekening.
declae that I have {ad wde.stood aqd agreed to all the provisioos caotained h the *caont opeiia{torm.
, hereby

Tanda T:nda Tangan 2 / sigftab'rc 2 Tanda Tanqan 3 / SigBtu.e 3 Tanda Tangan 4/

:' Signaturc 4

it
BT1KX
-Nam

Godman Sirait
1/rvame r\ Nama2/Atane2 iNama3/r'VaDej Nama 4/ rvam 4

trokh&utddadaGngf{d&Pelahtkdnangrsaihgq6anDa$IPefrdanomul(p.mbutaaodemEg colmrn6rbei,gDdhyAurhd5dtuMbaiedecffipaylAi,ck{slkea@!(gadryxcMtq*ing
retlgkapi Cap tur6had drka dipodulin s&ga tetuan &n b6dab@n). Coryry Slanp / Sea! {if tqdt* B'p& ot ignatud.

PEhIJETASAII DARI C,ATATAT{ KAKI

EXPLANATTON Af FAOTNATE

1 Negara Pendiri an I country ol lnculatatiof,

Pertanyaan ini ditujukan unluk memtlantu Ff Bank DBS lndmsia untuk mengidentifikasi status GSI pelanggan-
fhb q@lu is ta a$ist the pf Batk DBS tnd@sE to identity the GSf stat6 of a (urtow.

2 Emailutama I Main Enait

Atamat surat elektronik ulam yang drgunakan untuk melakukan komunikasi def,gan bank. korcpondensi, renerima inrormasi,
dan pffiberitahuan dari bank termasuk namun
tidak terbatas pada e-Noli{ictis.
The p,ituary email &dt6s lEd fo cffir4ic3te qith bank, ca,f5rprderce, tqeire isfmatis, ild D}iti?tian
frw bank irtctuding fujt aot tifrited to *No{ficton.
3 Peran Penggun a I t,set Rates
I lnformasl Rekenng I Enquiy
Peran pengguna untuk melitlal in omsirekening ppertimelihat sido rekaning dan mutasi rekening.
Uw rclp {u viewing acc@$t i\fowrion 6 Ac<ount Balafice a}d A.<@nt Attiviis. t
'!ch / :trane<tiffi lv,taker and Iranwtion
2- Pembuat Transksi dan peny"tuju Traofitsi Approw
Biaya reiwan munqkin betlaku. Pemttuat adalah iodividu yanq mnciptakan transki dafi bisa menerima pffimrd. seraog penyetuju trassaksi adalah individu yang menl€tujui
transksi
8d*at .hatges fray apply. A Mak{ i5 an individuat wta seit* tanwtqs
and able to r<ei€ ahe pa$wd. An Atth@ise{ b an iodiidaa! wha apf}.ow atffiwtiofts.
3. Kontak uniuk Dihubungi / Ctrtact Aersoo
Dua orang harus mmiadi otang Yang Dapai Dihubungi yang akan bekeria sma dsgan PT Bank
DBs lndon$ia untuk hal*ral yang terkait dengan DB5 IDEALTM.
Dua nama pertama yang dinyatakan dalam tunggum Rekefiing dan Layanan akan meniadi
orang yang Dapat Dihubungi ecaia delauh-
Tw rEtfins will be requtd io be coolaca FP6M 5 whm the PT Eanl DBs lndaneia can lbiie with an-maen related to DES tor./rt'".
Seolices $a// be the deFarrt Cmfrt fuAons.
mu isa tr@ itat€d a the A(eot u5e6 Ms ard
4. Adfrin I Adminis1datot
orang yang akan memiliki wewenang dan tanggusg iawab untuk mendaftarkan dan mengeiola data pengguna. ak*s produk
kr€densial ke*manan dan pro{il peruqhffin
dalam IDEALTM_
The ,gfin whc rtill have the Nthuily aad {sponsibilit/ to setap aod reiitain @E prcd&t ffititl@reftt- sqv.ity .rcd@tials and the .ffipary trofib in tDEAuB.
4 Penandatangan yang Beruenang I Authoi.ed signatory
Adalsh orang yang ditlerikaft kuasa uf,tuk melakukan *mua lirdakan sebagaimana yang disbutkan delam poin
dibilah ini;
15 a trfs@ whose givffi tl€ nght to do dlt the actioi in pcirts belw:

.'' 1 - Menyetorkan, mengambil buku dao tolakan cek I biiyet giro;

Convey, txeive b@k ard ($s?ion at dl:Et,ue I biyet gy.o;

2- Mengoperasikan rekening, menandatangani, mdaksnakan dan menyaahkan *gala hal yang lerkail dffigan operasional Rekening
tsmduk namun ildak terbatas pads cek,

fasilits (cof,toh: aplikdi kredi.t) atau produk Bank la;nrya {contoh: tDEfrM, eTax, dll};
aplikasi
owate the Ac(uat" stqn' d6ute ild detiw atl Mtte6 elatrng lo such owatj@ ol ttc Ac<tunt awluding but Nt timited to cheqoe bilyet tw{s afuiGt@, fqz. lettu Nti@ u
ahet d&umt rcqoircd ii relati@ to uawtifi {ur*ished I to be fufiishd by the twpany; ha*, onpt upptiuti* fot feility (eg. L6aliyrofdlityi u othei B*k\ prducts {eg. tDEALta,
elax, etcl
3' Mmberikan konfirffii kan$ksi flBlalui telepon (PT Eask DBs Indonesi3 melakubn panggilan telepon balik ke para penerima kuq unluk kolfirmai transk i)
Give coftti{natiyt upah t arwtior by phone Pf Eank Dgs t*doresia catlba<ks to the attuneys iiconlim ianwtiml
4. Menerima passwrd via telepon untuk membuka emaii tereokripsi yang dikirimkan PI Eank DBS tndoogia kepada peruah8an srta meminta untuk mer#t passMrd
v- menEirimkan ulang e-stateffiC
dan
R<e're pa$@rd urb phw to oftn ewypted &rail that will be sqt b! Pr gank lM@esia to the company ard.€g6r @t
DBS to pa$ wotd aN t6end the ?statffielt;

fi &* 085lndofish lerd.tur dan dawa! d€h olcn-hsl.s Keu#qan {olK,. 5e rurlpaKln pse4a pQotamhan LsMg, psiamin sim!3^an l8s}.
'o' kk 8sh&nsh & reEteted ad vrmi*d br Fiarcal tu1@ auitu(ttr iotxl * aso i *mpam.t i"o"*;;irel irrria*"'iiipuaton trs gu,ant* prograa tu.r9ddi 10
FcRt"iUL.i{i pEt.tBU(A+i.t REKEilit'.ic FloRFCtiA:r I ir'liiArtor, rcc f0,{Pc,{AL AaColriil OFf.!/tu6

5- Msgelahui sldo rekeninq dan in{ormasi msg€nai reksiffg dan transksi perushaan;
nquiry {or accwnt balwe & infarnatkn rcgatdiog tonpany\ xtouftt(s} and tanwtiJnbl:
6. Memterikan per*tujuan kepada bank untuk myerahkan dala untuk kepentingao audit;
Pr@ide coent fgr bank ta relee data f8 edit pa.pa*:
7. Menandatangani dokumen ptrbankan yang berhut unEan dengan traneksi pif,iaman;
Sign any bankiog dxwilt ia <o*nqtion with loan tawti@;
8. Nlenandalangani dokumen perbankan yang trerhubungan dengan transksi deYis:
figa aay tanking docufrenl in c@fr<tiy with fdebn
qcha,ge tta6etiil:
O- trienghuUungi ionlak Busrim$Care untuk Bemperoleh in'lormasi mengenai poin 4 dan poin 5 diatas'
Call the B{si@scare t@t&t to to abtaio irfewtb1 ,eqading poiftt 4 and poiftt 5 abave'

5 Penerima Kuasa tanpa kewenangan tanda tangan I AtorAuthuised sigoatory

datam poil dibawah ini:
Adalah orang yang diberikan kuas un-tuk melakukan remu iindakan ebagaimana yang disbutkan
ts a |€ts@ vi/pse girea 1te tight to do atl lhe etiffi in poists bdw:
balik ke para pene.ima kue untuk konfitmasi t'anski);
1_ Memberikan ksfirrusi tranrksi melatui telepon {pT Bank DBS lndfisia melakukan
paoggilan telepoo
6iye corfrr&a{8 upon tramtnn bJ phoae (i
Eank DBS tnd@6ia Gllbeks to the att$reys to coftlkm tftnwtior.]:
"Bank
D85 lndonsia kepada Perushaan erta memifita unluk mer#l
paswd dan
2- Menerima pa$rcrd {a te}epos untuk membuka email terenkripsi yanq dikirimkan FI
mengirimkan ulang e-sta..!.Mt"
fi&ei@ Nsswud lin pl.a&e to ot;n scJ]y'}ted ffiil that tuia be sent by Fr Sank Dgi tndwia lo the coowny
aad €qresf to esel passwoad a'd tsld tl'e *Jtatffit'
3. Mefigetahui gldo rekeninq dan in{smasi menqenai rekffiing dan tratrgkti Petushaan;
tngu:iry tu accowt balaEe e intqaatbfr ftgarding Cmpaoy's ecou't{s) and vanwtants):
4, Men;hubungi Konl,ak Eusims6are unluk mmperoleh intormsi mengffiai poin 2 dan 3 di atas;
tal! {h" B*iMsCae cstKt to to obtain in{matiu rcgatding Wint 2 and point 3 atvue;

6 *urit I couris
Menyetotkan, mengambil kuku, daa tolakan cek alau bilye! giro-
C@vey $ei@ k)ok ad ej5t;tx o{ {heq@ q bilyet Wd

? usttslusns
W-8EXP dan W*€€l yanq te8edb dart situs e€bsite U5 lRs' Aoda diaraokan untuk
Formulir US IFs, menga.u pada Formulir tntmal Reyerue seryice {lRS) W-9. W€BEN-E. W^8iMY.
slalu b€rkonsultasi de8gan penasihat hukum dan pajak Anda pada ffit mengisi Folmulir u5 lRs- Yaa{eadvisdtoalfaysabtaintes
lJSilsFomsftf*tottpustntwtRweseuice({Rs)Fomsw-g,w-sBEri;E,ir-stV|W-ffX?andW.{,EOthatarca@labtefonthellsrg's$€bsire
gwo {egat and tu ddfl.e when iilhng up US IRS Fotms.

PERITIYATAANI,PENGUNGI(APAN RlSl KO
8'5J( O/sCI.OsURT STAIE M E NT

IDEALTM, sistem akan secara otomatis memberlakukan fungsi kontrol

pengelolaan ganda (Dua' Cofit/oD yaitu
Untuk s€mua transaksi yang dilakukan melalui penipuan atau
ridak diperbolehkan satu dapat me$buat dan meny€turui satu transaksi yang-sama sehingga dapat meoyebabkan aksi
yang dibuatnya
F;*UrrLn t "n*ksi palsu,"r"ng-iing
fe<Jaii nj'saUatr memilih Srngle Cont ot, dirn"nu ot uang sendiri dapat membuat dan menyetuid transaki

thrcsgh Dgs tDEAt-rn, the system wiil have D@t c@t ot in place ilch that no sing,e pecon cou{ cwte and appraw
trawctiw that wdd rexft in
7rl!)l';**n** -rde
*audul6t adion. except it thez*]e.,mer ciocer to re single aontrot whkh single pema .an create aDd approw own trans<tion'

untuk informasi lebih lanjut mengenai FATCA dan c\s: t More information on FATCA and CR':
o FATCA http/lwww.irs-govtsusinesses/CorporationdForeign-A<count-Tax-ComPliance-Act-FAfCA

.CRS httplrwww.oecd.orgftaxJautomatit-exchange

UNTUK DIISI OLEH BANK

TA 8E EIIU.'ED SYBANX

Prepared by Acknowle@ed by Corporate+acount Seryice

ilame: Name: AccountOpened by Account opened by

1

Date: Date: i Name, Na*e:

Primary RM Code: DBSIC Code:

Reviewed by

s.(ondary RM Code: LBU Code:

Bl CIF Code:
Name: Date:

trlsw A@unt ilc Org lD: [-l Rate code

Digital Buiness Account

Remarks:
Product code: BCAO4
Intered €ode: IDR ECOMI
BU Code:

Q tnputtorradesystem
Branch Code:

periaoiian ini t€lah diguaikan dengao ketstuan prraturan perundang-undangan termasuk ketentuan peraturan otorit6 ,ata Keuangan / Ihit ag@ent hal beo adiutM to t"e
te.ms a{ the tegal regulatio' itrtudiog the terffi of l+E Finan ial swke Authotity

tu dawar d*.ftoritm g$ Ksuanqaft (OrK). s reruFkan pcsu p€nFminan l@bjE Psiamln tmB?nail
(LPS).
pT &nk Dgt tndonsia Fdatia. hbman &ri 10
'n 10
ai* aei mu*" *gdted and *peruk; iy FinMil setoi.& Au*qtry toJKj. afr alto a p.ig;Fntol lhdmpsia &pr* rrs€n(€ cspet@ lffi) 9ua6ate Fag@,
"