Gäbang branchv t¡ i i tanggal dafe L A

ffi
'^j {w
^LOT>

VALIDASI
^ validation MATA UAfu
-

13711 1s71155 163 16 zgiæ/20?2 2t32:fi Hd 7014 Currency E Local RUPIAH

Currèncy
VALUIAASING
Foreign Cunency
e.ASi im 586,000,ii0 I

1m11 1üi1i - IJ'¡MIT¡IS istÀi iIWNESIA IiF 58þ1000.m G JENIS SETORAN

BILL REF 7243572M2914324æ331 \\ DepositType
ü.sÏüffi '*lffiE IIR 0,ül WARKAT SENDIRI
FFFFFF 012208392ì RIAL N. KA'fiJLi,EÀN ffi 2fr22i2]23 Ai'tS I 01 Bank Mandirí's Cheque
DEBET REIIENING
tubitAmunt

'aiÅàn-iìà;
PENERIMA
u.u,ìV { (\ i "" \'rÃo.e9'ç JUMLAH -
NAMA PERUSAHAAN PENYEDIA JASA Totat \. ? ., t b.o<r,
P rovÌ d e r's/Bi I I er's N a m e
No. PELANGGAN/NlM/NlS/No. MVA
Cusfomer No./S:tudent lD/MVA No.

a \ l-zc.¡ s ", ,) L\ î.i Þrn \ .1.

PENYETOR/PEMILIK REKETIING
Depositofs Name
NAMA,/Naøe Qtr,.t ¡'i. \<au uì -'6 ^ t
t'-..'.
ALAMAT & NO. TELEPON/Adress &Telephone No. ', ?;.
lñ .Va\;v(6r''\ {,<* r, ..3( r

Tujuan ÎÌansaksi underlying transaction.

\ _;Sl} ôrrD,)6 o
\ @ -t'-
,.\-,/" i '-...('i
TANGAN PENYETOR
prn^Þ^ r(/ô '(f dr. !ur ú,n I )a>Llt¿lìJ Signature

FFO-O80