q

\
(Ng .z!\ [tttt\i

:,'' I
i
i::,
\omor Induk Kependudukan
P er s o wrcl Regi str ati o n N umb er
.
320236'1603110002 AL 6340381351

PENCATKIAN SIPI L
REGISI-RY AFFICE
INDOI{ESIA
WABEAEABA
NATION4 " "t N'DO'N E Sr'A.fV.
I-ITY "

I{UTIPAN AI([A I(ELAHI R'AN

EXCERPT O IT BIRTH CERTIITICATE

Berdasarkan Akta Kelahiran lJomor 3202-LT-01 03201 2-0085

By airtue of Bil.{li Number
rnenulut stbld
rii-co@
Ps4rya di .........S!l!-qF.V.ty11............ ......... pa4a tanggat .F.N.eil.
ntat tfi on date srx
IARET tahun DUA R|BU SEBETAS telah lahir
iiiA'Rcii" on year TWO THT:iUSANEJ E|EVEN zoas born
REGITA TiAULANI :tj

anak ke LIMA, PEREMPUAN DARIAYAH WAUD SURAHMAN DAN IBU AMINAH

cniTct,ta FIF TfI,, F EM ALE.FR OM. F AT l{ffi WALTD. SURAH M AN. AND MO rHER. .... .

AMINN|

:1,

Kutipan ini dikeluarkan

the exceryt is issued
.q t. KAP,. $r.!-(AP U!{. l
pada tanggal SAru MARET
a

;;i;te """ "

' -."'aNEoriltHcrr"'
TAHUN DUARIBU DUABELAS
__ orv'yEARTW6 THO'U'SAN1'TWEIVE
Kepuh. DNAsKEPENDUDUKANDAx
,. ruaaof ..--eATAfAii'Sipit"" ""
I
.\t

Hd
I H. SUHANA GONDO. Drs., M.Si
NIP : 195609251981031003