SURAT PERNYATAAN NARAPXDAF{A

(Fstr. 50 ayat (1) huruf g Peraturan hdentori Hulcur,n dan HAM RJ No. 21 tahun 2013)

Yang trertanda tangan di bawah It1l :

Nar ralUrnurlJenis Kelarn in DESTA RIANTO Bin lvtr. THALIB (Alm) I 31 TAIIUNiI-AI{-LAKI
A gam aut(ewarganegaraan nshrm l Indonesia
Ferkara UU No. 35 Tahun 2009
Fictrana 06 Tahun, 06 Bulan. Denda Rp. 800.000.000,- Sub. 02 Eulan
Nama Penjarnin RTSMINANI,I
A l^.*^r Irt^.-:^l^-: a*I\r{D Ba]ai Marga Rt. 006 Kel. Tungkal
"[trn. lil Kec Tungf<al Itrir Kab
fr r4uldr. lYrelrldratil L .lvll)
Tanjab Barat

Ada'xahV1argaBinaanPernasyarakatanpadaI,apas@KelasIxBKrLralaTtrngkaldengarr
ini menyatakan atas kesadaran sendiri dan tanpa paksaan pihak lrlanapun :

n. Selarna proses pengusunan Cuti ktrerfetrang Behas, saya a"kan tetap rmengikuti prograrn pembinaan dar
tetap beke{a seb,agai rnana nrestinya;
2. Menyadari dan menyesali sepenuhr*ya perbuatan yang pernah saya Xakrrlkan dan be{anji tidak akar
neenglrlangi lagi pefhuatan yang metranggar hukum;

Apabiia dikernndian hari baik disengaja firaupun tidak disenga.ia sa;.a naelakukan peihuatarx yang saffnr
da#atau meXanggar hukum }agi ataupun saya molalaikarl pernlataan tersebut di atas, rnaka saya bersedie
menerirna sar*si benrpa pembatalan usutran Cuti Menjetrang Bebas dan/atatr peneabutan strrat keputusar
Cuti Menjelang Bebas.

Demikian pernyataan ini saya buat d,engan penutr kesadaran dan rnorupakan pengikat diri $ay& setrarnr
metrtlllggt] proses pengustllan n)&upun selarna rnenlalar,li Cuti Menlelang Bebas "

Kuala Tungkal, Tgl. ..

YA NG MEMBUAT PERNYATAA}*{,

I
t' w*--
DESTA RTANTO Bin M. THALIB (AIrn)

hlancaiqhrri
1Y aVrrSV(SLiu!
.
.

LAPAS/R CABRUTAN ALA D.ESA

ALA TTINGKAL

*
{y
iu
iE
\'.
\ ,f-
,s-E3Gfl
NtrP" 1 957121 9199tr03 1001