retrom*seit

Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Barang (Vendor)

No BAPBB 5000029361
No PO 4100006654
No DO 187015854
Har / Tangga Selasa/l3 04 2021
Nama Gudang WH l\la ang
ALamat KanlorTelkom STO KIojen Jl. T

Telah dilakukan Pemeiksaan dan Penerimaan bararg dariPT ILSIN OTS INDONESIA kepadaWH [,4a ang dengan hasilsebagaiberikut

No. lD BaEng Nama Barang Satuan Hasil Peme ksaan Kondisi Barang
Volume Harga Total
1 AC.OF-SM.1B DC FO aerial 1 M 300.000 2.000 600.000.000
Core Single mode
G657

Yang [,4ener]ma, Yang L4enyerahkan,

GU

T
AI\,4IRUDDIN SALAII/ PT, SWIFT ILSIN OTS INDO
20930814
[,,lengetahui/Nlenyetujui
Mgr. lnventory & Asset Mgl

I\4 FAHI'IY AKBAR

916009

1t1
4100006654, 13.04.2021, cetakan ke '1
 PT GLOBAL DWITAIMA EKsPBESINDO
l. Cempaka PltihTeqgah 2 No.2D

GI.EIIEI(
W: httplww||.gleder.ca.id

MANIFEST 020057
FROM ,o, \kt\C,
Tanggal Nomor STT Koi Kg Keterangan

I tttcl?,\ \]T.lcl|5lir /.r(ro Vo\ct\r1d \ {) lopq

r ]
7c1? |
"*""r..C|!
Tei
)
lvS
 P 10211 n?lttF:r211 3122
GI.EIIEX 3 5
E : inlo@slsdet.co.rd ri/: ww4ledex.co.rd
('1, t f
/

P:0131 3rr3r55/E:inro.cd@ssd.r.co.rd
L i:-,,",

\Ii ':-\. i1-i 11

Q

1 t' rls
l-r
t il.-
- mOilltnYsr-- '
i ) .i' I I 1

a i,./. t".\ I
'vc &

E
E
E
dsI ssE *"E
 rr,j.hrd6 12t4iat4
6LOK BAEAKAN RTIRW MlI@ OESA SUKAFA]A UJETAX, JAIMIANCI,
nArArENGr'4 :L/.},t. IEL: t23+€r61 @-t21 FA).: $&A211 221 FI,ITITOM MAIAflGARE/1
ranto.lrkm 5,o xlojr. rl,Io1@ sdat Fxo.3
Ar1r BAPAKATTRUoIN 9ALAU
EP. . @1216r'tja,€

laillAr !iL4!.i No. 1rl04IOU2m1

{"!c"t r!elr!!.:
L tnoB cable Fqr a&6lanah ,I aedal 1 Core slngle mode G.6t/ 300,000 EA

Tanaa TanlEn Penenm

l:
{,l

t{611)R\ I (. l .t ,i,
4
 /' pr eenxll sueuH TRANsPoR
NOMOR RESI

Jal Latumedt€n I No 6
Grogo PehmbuEn Jakarta Barat
Websile: M.b*tmnspnjom CS: (021) 56s75065,
Emair info@bBrranspor.com
ilril1ilililililililflll
3721 0001 3064
PE OTR[rl' INFORMASI PAKET

,'r{ \rn 0!c, 11 0

3rv- slr
Mr,yt.nr1."
' 5000 a
o
!
o
.1i n Mr.{an2 llre. I lDomestik [ ]Ekspor:............... 9:
hg ra
k'l kr ,I:
ts
\,to It2 oo. ).1.ru1,n
q u rri o
it1,Nr.1 !
I* l', I lAsurarsi [ ]otheE
I I .... ..... .

IEII]IMWfr@ @@@@@@,
*'l^*.-r w" *o"ma ru

lrfi\ al tr
I

&.tNEv @.RDst {esEl @

 PT. ILSIN OTS INDONESIA

ORCHARD SQUARE RUKO C.O3 D,E.L.I.V.E.R.Y O.RD.E.R

JL- SUKAPURA BARAT
Pt. LS [0TSrN00NESrA I Acceptance of Order]
JAXARTA UTARA 14140
No. 177lO4l1Oll2O21

Kepada Yth. Sesuai denqan rnvoice/ Nota/ Kontd</ Beila Acata/

Nama EAPAK AI\,IIRUDIN SALAM PO
No- : 4100006654
No. Telp./ HP 08123540221A Tanggal : 12-Apt-21
Kantor Telkom STO Xlojen Jl- Tsrusan Surabaya No. 3

Nama Barang Qly. Keterangan

Drop Cable FO atas tanah / aenal 1 Core Single mode G.657 300,000 KIRIIVIKE TELKOI\4 IIIALANG AREA

300,000 Totat

1 Otdet ini adalah buldi resmi

2.
3. Delivery arder ini akan dilengkapt lnvotce sebagai bultli penj alan

BARANG SUDAH DITERIIMA DALAM KEADAAN BAIK DAN CUKUP pada tanggal,

Oieh:
(tanda tangan dan slempet perusahaan)

Penginm,' Mengetahui,

2Ft
i ,& rl
EsIA
IrJ 9 LITA NURLIYANI EKO BAYU ADJIE
 PT. ILSIN OTS IND;NESIA

ORCHARD SOUARE RUKO C.O3 S.U.R.A.T J.A.L.A.N

JL, SUKAPURA BARAT No- l17l04lloll202'l
PT, LS tOlSitlDO'IESA
JAKARTA UTARA 14140

KepadaYth. Sesuai dengan lnvoice/ Nata/ KanhA Berita Acara/

Nama BAPAK AMIRUDIN SALAI'I PO
No. : 4100006654
No. Telp./ HP 481235442248 TE.gga : 12-Apt-21
Kanlor1elkom STO Klojen Ji Terusa. Sumbzya No 3

Nama Bar.ng otv. Keterangan

Drop Cable FO atas tsnah/aeriall Core Single mode G.657 300,000 KIRII\,I KE TELKOIU MALANG AREA

300,000 Tolal

Mengeiahui,
\U14,2lr. .
e
&
L:-.1

mAte##'.-
KS€S r .. )-'J li
--,r-Zto
u5 EKO BAYU ADJIE
 12-Apr21
4100006654

BAPAK AI\4IRUDJN SALAI,4

441235402218
PT,ILSiN OTS INDONESIA
KantorTelkom STO Klojen Jl Terusan Surabaya No 3

Tanda Terima

Kami ktimkan barang-barang sebagai berikut 1 t71U1tOV2A21

NO URAIAN BARANG JUMLAH KEIERANGAN

300,000 KE TELKOM

tjt
\ 19.4[
zfl.
{11
?el
) ( LITA NURLIYANI )
w>.
RUKO ORCHARD SQUARE RUKO C-03 JL SU KIPURA BARAT JAIIARTA LIIARA NOONES A I4140 TeLo 02129061641
OUSUN 02 BLOK BABAKAN RI/RW O]/03 DESA SUKARAJAWETAN, JATIWANG], MAJALENGKA JAWA BARAT INOONESIA
rurr.om&
lndonesra

Quality Assurance Test

T el. 019ITTH-0112020

Sural Keterargan ini dikcluarkan untuk:

Tlri! Lkclttotian ldlt t irrcl ta

PT SWIT ILSIN OTS INDO

Sebagri Psbrlknn/ Age[/ Perlvr:dlan dsrl
tt rr/a aEqr/ lla?rcE ottr/ tkntuIacture al

swI-rT
PTTELEKOMUT.-IKA.SIINDONESIAmenvarakanbahwa
Pf TELtKOMUNtuSt TNDANESU l|.etoc tlnt

Narna Perergkal : Kabel Serat Opt* p€nrnggal dengan Kalvet penggantung

Kapasjlas : I Core

JL,LiJ Mod<l :AeriltO.65, Al

NorDor seri I NA

Bcrdasa*an lflporan hasil uiinomor

3rt!.t ttt t6rl! n
,..r"*irrqrroro

r(U.,r.(mer.-..:..t(.ilkJ. i sebr;ri ber,r : S.l Ft. K-0r r-20t ) Vcr.l.z

ta, Li I ton)t arpl)JalJqttg\pnrrrrcrt,

OA lesr prr.rdiLLrkantrnb_.r,.j:tarr.p..ri.dew:krL ) ratrua

ksc-dliJil(muk0!
le rngg_l-rr scoelr.r.r.y,
et r6t,t)ol bc tqtatdtnl o pctiatl oJ t)ne .t ct6 li.ept it slauNtrt otuDat,

Bandung, 0t SepreDrber 2020

#'ff-s-
SONTANG IIUTAPEA
For Sl\1[ In frss tru c tu re Assumnce

Dipindaid engan CamScanner

 QHS - TELKOM AKSES
Revisi : 0l T Ierblt : 30/10/2017
Holomqn : l/l FORM TA-FR-048-20
FORM DATA HASIL PEMERIKSAAN FISIK MATERIAL

rORM DATA HASIL PENGUKURAN MENGGUNAKAN OTDR

Nomor PO 4rcocb (,6S4

Lokosl Worehouse l'&lrsvc
Jenis kobel Fee€kf/Disk+lousilDrop Cob e *corel yong iidok perlu
Nomor hospe
Tipe kobel dgDl*S5dG657A +coref yong iidqk per u
Merk kobel 9.D'f i
Ponjong kobel
Jumloh/koposilos core 1
Tohun pembuoton lrZt
Seriifikot QA
Tonggol pengeieson
'Itt ol1, aro*r ,--
LVelx\
Nornq Penguji/NlK
t. .k r1o$ E / kn^\e\roorr, lkl}M
2./
3. /
Ponlong DC
Redomon
No Core Worno cole {1310 nm otou (hosii ukur Keterongon
,l550
nm)
tolol (dB)
OTDR)
\A\lJ \,o?rz 0,s t
,7-
\2,\o \.0 2$ o,92.
3 t}\0 \.a\s OrSt

t--

fI-T-

Mr1ar/[.... .. . !r(t(?.\ ..
Penongg g jowob QC

0w 9l1rl.^
NtK.....&r?p.9.M