KEMENTERIAN KESEHATAN RI

.3 DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN XESEHATAN

BATAI PLN(;A]\4ANAN FASILITAS KESEHAl AN SUIl.AI}AYA
_lL K,{ILAN C lvl LNJ A N a;.{ N N() ll
Tf.Ll, ((r3li 50-1il.)r) 5'rl1618 LaL\ {0Jl)501101r1
sulr.ALrAYA r,{r2t{6

ST]I{AT 'I' GAN

YK.02.03/1(LIX.2/ i2018

Sehubungan dengan telah dilnksanakannya pcngujiarVkalibrasi alat kesehatan milik RS.

Adi Ilusada Undaan Surabaya pada ranggal 19 Februari - I Maret 2018, maka dengan ini kami
sampaikan bahu'a Sertifikar Kalibrasi / pcnguji.m alat kesehatan sejum)ah 227 Unit iebagaimana
yang tercantum dalam Berira Acara Pcngujian & Kalibmsi dengan Nomor Order E_04g DL masih
dalam proscs pengcrjaan.

Demikian Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan bilamana diperlukan. Atas
perhatian dan kcrjasama yang baik diucapkan terimi kasih. -
_Surat

Surabaya. U Oklober 201t

dan tsimbingan l cknis

Dra. EC. Cnrtimi

NIP. 19670203 1996032001
 Nomor Order KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.

a 2D
Halaman:
DIRf,KTORAT Jf, \DERAL PEI,AY.{NA\ KEST]TIATA:,{ BAPK
)
Rcvisi Ke
5
BALAI PIi\GA]ITANAN FASILITAS Kf, SEHATAN SIIRAEAYA :
E-048 DL JAINN I(A &{NGM I' NJA N GA]T NO. 22. SUI{ABAYA 6{I2Ii6
TELP. (031) 5l'35rigr. 50 l]638 - tAKS. ('Jr) 5{r21002
I

Sesuaid{n$r Srrlt'ru88 dori B?FK Surabryr nomor: YK.01.m/ XLlX.l /59t / 2018 lertatrgsrl 2{ rcbrurri 20llt m.k! DAd0 ongg0l 19 fcbrurri- l Mriei 20lE
Di (lokr!i) RS. Adi tluid. U.dru Srrabry. Tdrh dihLukri lclguiiu/Krlibrtri utuk rl .lrt keEirlro dibrr.n ioi :

L.{;ier 79 / 19 / Ir,l8 / E- O4a DL ---TiEi

{t fiEr" ?9 / l0 / I-lE / E- 0{4 DL ll l 'mi-l
4l G;-ir-lrjirii, 79
79
I
/
2t t
22 t
ta / E- 0.18 DL
IHA / Ii. 048 Dl,
E_ t ).1
!0('lsJi.r. Altln. l)hmss
l ,i L nll!. ,\lr,' L,hs(s
9n / I / n-la /!- 0,t3 I)1. llllc 'I's,liB. AIfrrl Dhms
iii 9E / 2 / lt-18 /E- fla Dr,
9t / 1 / II-ri /l:- g3 I)_
AM 2S-S]\ Fiili-ii- lo / I / II-18 /F 043 Dt. l.x' lql'.. \ lJn.lrhrTur 19l.I ak;
42 / 1 / U-18 /r]. 048 L Nl( Il L$n' Islls Altn l)htu,
201 4?r 41 I 4 / t)a / !.- 048 Dl, asrn. islill. A]Ia Dh@s
12 I 5 t l.ta /!- 0t3 t)t
54 / , / II-18 /E- o,la DL EFc rrdrB, A]I..! Db.mr
\] 54 t 2 t ttta /E- 048 Dt D,1 Ilarn, T$lit.1, AlIdD, Dh@s
Iffij;ii_ t0 / 1 I tLta /D.048 Dl, IlturL TelrE- Alhn- Dhms
5n l0 / 3 / lln8 /E- 048 Dl l( Ir lcLr I t.n, I{liB D]mi
l0 / 4 / |I-lE /E- 043 DL ^[dn DlEmr
Ecq l {]its. Afit.,
t0 / 5 / IIn8 /E- 048 DI D]
Ie"* M,2S l0 / 6 / II-ll /E- 048 DL Il
l0 / 7 / [,18 / li- 048 DI
rii------------ l Lru. l$lic. r\rl!.. Dhdds
F:----
FM:*r-----------lG anr, T{liLq. Ani'n l)hmdr
l0 ,/ 3 / I1-ta I u- 0,t11 Dt. o:ft------ Ilsrn. l\alils- /tlii.. l)hmts
108.1I l6-re l0 / 9 / IIn8 /D- 0,18 DI
lm610Br:- l9 / 6 / II-IX 1rj. 048 rn rcll
l's,n.Tsoln' lI,n l)tm8r
--!L 19 / 3 / ll-la /l! trd3 Dl. Ls(r TMlitr, Atlln, l)hmas
_-!L
o-r--
_q
ffi
CE
19/tt-lalL-048DI
8 / I / II-18 /E-
A t 2 I \-lA /E
3 / 3 / II-18 /L-
8 / Lr / II-18 / Il
048 DL
0,t8 Dl
043 Dl.
048 DI-
F lcrr
lii,.. T*lit3 Aitln, DhoFs

lisn. lslrl!. Atu', Dntus

Iixr! lvlits Allrn. l)hlaas
rnn 3 / i / ul8 / li- 043 DL lisln. Tsllk, AlI.n, Dhflls
I 7rl 8 / 6 / [-r3 / E. 0,r8 DL lcu n-i:-------
8 / ? / lt-18 /ti- 048 Dl IIDI' lHl) I
7) E / 8 / II-ll /E- 048 Dl lI)L lrmlr Elqoa lsltu- AjEr\ DhaDs
8 / 9 / U-18 /Ii- 043 Dr [r lilon. Islils. Afirn. Dthrs
8 / l0 / [,18 /F: 048 DL IU)LI rTDTI Frrq lil'b. Allln, Dh6o'
a ItzI -ta /E,0a8 I)L
8 / l1 / 1t,18 / Ii- 0.r8 DI I'rsn, Tsrlrts Aif'o, Dhm.
a / 14 / II-IA / l. 048 lll .si r l.dl'b. Alldn ,hmJ.
 Nomor Order KEMENTERIAN KESEIIATAN R.I.

a 2D
Halaman;
DIREKTORAT JENDERAI, PT]I,AYANAN KESEHATAN BAPK
)
Revisi Ke :
5
BALAI N(;AMAI{AN FASTLITAS Kf, SEHATAN SURABAYA
Pf,
E-048 DL TALAN ISR{NGIII[:NJA:IGAN NO. 2?. SURABAYA 60246
Tf,LP. (0J I ) 5OJ5at0, 501ta0s - IAKS. (031 ) 5021002
I

Seiuniden8u Su.!t Tusu dffiBP1K Sur oi, tromor: YK.01.0J/ XLIX.| /59E / 2llt8 lrdrnggd 24 Februari 2018 mnl{! p.dr l'Issrl 19ltbrurri - l Mrret2018
Di(lolisi) RS.AdiHrlsdr Undrm Srrobir.'r Telrt dihlokro Pequji.rvKrlibr$i untrk rlit drt k shrtfl dihlrrn iai:

E / r5 / lt-t8 / E- 048 DL IRR sd, lialtu. AlEn. Dhm3

8 / t6 / II-t8 /E- 0€ DL ll{R Iino , T*lits, AIIsn, D]rms
1 t 2 I *tA /E- 044 DL lFi'ir---------- FiiT------
lhl 66 / I / [-tE /E- 044 DL llcll larl
r'N 66 / M-l / [-18 / F- 0,rg DL l(rr ICL]
r^,1 6rt I 7 I |-lA /!- ola DL ta.. *nil, Afan, DIE@ I

lRt 66 / 3 / II-13 /E- 043 DI Ti------------ l Lican'L:sILs. Altbn. l)Enrs

({ / M-2 / u-t8 / !- 048 Dl, lll F!u' . {lib lTan, Dhqtur
L!L a, / 4 / ttta /E- 048 rrl Fil------------ !gan, IialiLi, Aftn Dhtur
(6 / 5 / U-lE /E- 048 DL J),t I).1 sm, l{lis. lJI@ Dhm!
(A I 6 I n-18 /E- O,l3 DL
I)1 lD4
l-m- ntS on r &( / s / n-ra /F.- M8 Dt_ ll((rr
l;,
-,r
EDAF-- I
21 / I I IJ1A /E.048 DL Lidn, l\llilJ, AIIa!, Dhmt
1 M";d- 46 / I / /E- 048 DL
II-13 I.pn. l\alir{ ftnn l\hdrh{
46 / I / U-18 /ll. O,l8 DL !gdn, I $lilj. Atraq Dh@3
,16 / ,l / 11-13 / E- 0,18 DL (x Ii8,n. Ts,lftr Af,n, Dhm3
t6 / 5 / lI-18 /E- 0{8 Dt_ l*!n. s!1i6. ,!I!q l,Ee!
td
I

tmEii*!-
a6 I
a6 t
6
1
I
I
E-t8 /E- 043 DL
ll-t' /E- 048 DI
16- lrun. I \dlG, Allira Dhofut
Lr!-] IIU:D3OO
99 l:r' I22004-(-t t38A t2 / r / n-18 / E. 0,13 DL [';R- i:sn. l\ali( AlIan.l)huMs
Txri
tot
II
I I r6{D4-D 10884
E$arllr- 12 I
: 1
2
I
I
/
)l-rt /ti 048 DL
JI-|R ,/ t.. !,13 DL
Etr- ra'n. I srll(\, Atri{L Dhmt
Iloh. ls,lih. AII,n. Dhour
101 [o'"s* 7 t 2 t u-t|t /Ii- 0t8 DL l,un. I sdns.4fla., Dhm.
l6i$or-ro--|]ffi5- 79 / 21 / ItlS /!- 0,r8 DL Errn. Tslib, AlG\ Dn6rr
:!
'19 t 74 I |l-ta / Ii- 048 DL j!& l3d,rs,Atrra Dhm
19 I 75 I t\-ta / E, orla
td llttt- 19 I
1t t
76 /
71 t
i.ta / E,
"ta / ln
044
048
DI-
DL
DL lrll
Emn. l$lits, Ai6n. Dh{Ds
Eqn. l sulis. AII$. Dh@s
r). -l()K
H I1760E6
lt:rtort
llt:472
7! /
19 I
79 /
li /
2t I
lO /
n"rR / r.-
tLtA / li
It-t8 / E-
o4r1
048 Dt,
044 DL RoK E-x------l
rilrln, lsrlits. Atran. DhdMs
C$( I subls, AiIan. Dhqos
lll 16 / 8 / IIn8 /E- 0{a Dl
]L ir6 / 9 / II-18 /E- 044 DL
AM t5o0 8 / 17 / IInS /!i 04E DI A] EF n.lel s, 0ira Dh@
n4 [lr"fi:;M,fu &sI ?too I / 18 / II-18 / E, 0,r1i DL iif, ----------l lltun.'l'ralik. Afan. Dh.Dms
I t5 lE;sq v".r" iii) 8 / l9 / lt-t{t / ti- 043 I)l aan. I lults. AInn, Dho@ I--rt."b-ffi
v2s K0rcl 8 / 20 / i1-18 / !- 048 DL { )i, EAdn, Tsaliti, Ara., DhoMs
3 / 2t / lt-18 / [- 04E Dt r-[-lls"".|",r.b-Ar--_J\*
 KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.

.3
Nomor Order Hflhman;
DIREKTORA'I' J T,NDI]R{L PELAYANAN Kf, Sf, TIATAN BAPK
)
BALAI PT]NGAIIIANAN FASILITAS KESEHA'IAN STIRABAYA Revisi Ke :
E-0,t8 DL ) JALAN KARANGMf,NJANGAN NO. 22. SURABAYA 6O2t|6
Tft.P. (rJ l ) 5{35t31r. 5Ol.r53E - FAKS. (0i} I ) yr2 t m? I

S.tu.i tun8an Surrt 'I ug13 dlri BPtrK Surebr,vn oomor I YK.01.03/ XLDII /59E/201E Tc(arta.l2{ Februori 20llt mik prdr tmSgrl lgtrcbru.ri-l Mrr€a20lE
Di (lottd) RS. Adi Hurod. Uld{rn Surubryt Tdlh dihhli!r Pclsrji.r/Krlibrari urok rt.t {.. kret&ln dib!ffl irl :

t
LI.I2
llro r[r;-----------]
a / 21 t fl-la / li- (x3 DL
3 / :l / lI-18 / I.: 0.13 DI
8 / 2,1 / IIn8 / fi- 0,r8 DL
RR
!lr!,! rsalirs, ArDn
ir{ Tslib,
[oa lsaliB.
Afr!tr,
r,EDs
Dtms
tun. Dhtus
Tlx'] t,-@ r'f-FreEirfif-- t]? / I / lt-t8 / l.t 048 Dt, l:N{n.T{lih An'od.lrhms
lr2: E i3o()- 32 / 4 / IIn8 /E- 043 DL {)ti lr$n. lidils. ILD. t)hmas
[] :,., f-i------r-aT8 /-E-C--DT r
,,Tii:TiG;-'l
[{ 2 / :r / II,l8 / t- 048 DL F-----------
I:J Fffi 7 l 4 t *la /Ii- 048 DL
2 | i I ll-ta /ri. 043 I).
Ftun TqliLs
l!trn. ^fian,l)hcrus
LqhL'. All'' l,h.n,.
t17 I / a / lllS / rr- 018 t)l Fha'\ l*liB, AlI$. l)lm.s
-f--7-----ft--'i1--7-l;--olfn-tl ()(
trr lffi-iir- /M-l / -t3 /[- 043 DL
-f2--r---7-ial-s--7i.-rr--
ARUn4t?l ox na!n. lsllll, AlIdrL Dhmor
2l9lll-t1t /t! 043 Dl- iE-------------lil l{,n. r!11.. Irhna\
2 / I0 / Ma /E- 04fi DI_ ^fr,n, l)nmb
I:s!n, lshE, tulin
II8-tor,i3i,- : / |l / II-18 /D" 0a8 DL oK-
ll0t 565 79 t 1t I ]J'ta /E- Ot8 Dt ,- I titr 1itli",,\lltrn lrhlImr
tr".*
tua- lll2,2 79 / l2 / lt-13 / lt- 0,18 01, ri------------lr !sn. 'l sslits. AlTrD. Dhmar
79 t 13 I IJ.|A /E- 048 DL .tl .rl F$n lcoliB. Arlih. D,6rr
19 I 14 1 tl)E / D- 048 Dl. D] l)l !Bn. l elits. A,I!D, Dhos
79 t J5 t nta / D. 048 Dl. l)2 D:
|ffi"- -------- 19 I t6 t ttta / u- 04a DL ffi
rfii IE;;;- c t .r"------------ l 2l / I / It18 /t- 048 DI Iiran, a$lits. Allin. Dn*s
iiild------------l 21 t 2 t |-1a /Ii.048 Dt !$n. I)t@s
Telirs. ArTnn,
lr.r t20:15 2t / l t tta /E.048 Dt, ar.a l5liL. Ad!r! Dhtus
Tll lllti 58 / 2J / ll.t8 / [. 048 DL ffi
IE
lr15 ESIF-----------l
6 t
66 /
7 / U-tA /E- 044 Dt ffi
8 / II-t8 /E- o,la Dl II2 Itl li*n. Islils. lEn. Dhms
I tr. l{ )x 6 / 9 I II.1A /!- 048 I)L B? 1l: t8rtr I\n \ lti,,, Ilh.fu
l()x
r
r
-E--7-ldrtr-lir- j-rr-i-04--5n i): D: E!rn, l salit3, A]]io Dh@s
EI)A\ -_f/ ft--ii:r8 / L- 043 D[] rr-------------F
I rrrl hMiS- l0 / l0 / tI la /E- M3 Dt. tl l:
-rj!--i-I\&'l
llt,l'l l0 / ll / ll-t3 / ti 043 DL t)l t)l Fs' tr tdli'> ftr" nhmd\
l5 / I / II-]a /F,- 043 Dt. |g , lillits. Atti'o. Dluner
15 / 2 / II-r3 /U- 0.r8 DI lBtr' Islib. nm,l)[onas
H
Lr{
ll / r / IIrL E. l)rr nr
=Fn-n---------- 15 / ,t / !l-I8 / [- i]43 lll-
ril / t0 / nl3 / F- 043 DL r:------- Iiqon, l ehts. Ailaq lJhms
I tt, j\-a\f Tr-ii-r-f .-iaf il-l ticun. Tslils. A,Ian. Dhqnas
 KEMENTERIAN KI,SEHATAN R.I.

.3
Nomor Order llalaman:
DIREKTORA,T JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN BAPK
BALAI PENCAMA:{AN FASILITASKESEIIATAN S1]RABAYA Revisi Ke :
E-048 DL JALAN IC{RANGMENJANGAN NO. 22. SUR{.BAYA 60286
TELP. (oJr) 50J5830,501{638 - FAXS. (rjt ) 502r {Xr2
1

S€suai dengm Su.d Tugrs dari BPFK Sursb8Ja mmo : YK.0r.03 / XLIX.I / 596 / 2018 Tcnsggd 2{ feb.urii m16 nrl(l pda trtrgg0l 19 Fehruari- 1Mrrrl201E
Di (lohsi) RS. Adi Hu3rd, Undra, Surrbryr Telft dihkukfl P guji /Kslibr$i untlk llnt alit kerchafiD drbrrlh itri :

44 / I / 018 /E 048 DL FAdn lsl . Afrn, Dhmo\

iiRl 44 / 2 / ll-la /}i 0.t3 l), lrr l.nlr \thn 'h(tu.
4,r / I / IIl8 /E 048 DL L,boiardm ltilmbnm Estr' Lel s. Afin. Dhc"us
t Tlrlib"lL"'* \\ nr LL L t9 / l0 / II-t8 r E- 0{8 J2 IJ2
ir--fir-- Tslrs, Afah, I)hc@s
r (,() Dl, Ii,ran.
ffi 11 t I I [lA /!- 043 DL
5t / 3 / II-18 /E- 0.18 DL
ttftq I sallts, Atran, Dhms
fr+lN"b,r* A2 lcd. TsalLts. Atfan. I)hchas
I
I
,,r
t(,.1
A1{ t 0r,!A00372 54 / ,1 / il-la / t. 043 DL
54 / 5 / II.!8 /E,048 DL IU
tr'-hr--
IA2

IJ2
Esn. l*lils. Afinn. DhLnros
Esn. Tsahb, Ati.n, I )henai
lr6i II*-,r l*- 98 / 4 / ll-18 /E- 048 DL USC AM( IIJSC AMC Eran. Isrlils, lhn, Dhoms
Tr,;;l lcL' lzri4osr,, 98 / 5 / II.18 /E,048 DL I.*.l.r"Jfr;nn Illr,. hrlh. A lin.l)h.hi!
- Gi56fir7- 93 / 6 / Il-la /E- 048 DL lfrrl lsnlils. Allan. DhLms L,, F.b l lvt*
li:l-- 9A I ',l t Il.la /E- 043 DL Eo( Tsa lils. Atran. Dhm.s
79 / M-l / II t8 / I, 0.18 DL l.c!n.l'.lLr-. lri lrl'r'n,1,
Med' Funp lu,$ ,lra ?9 / M-2 / II-r8 / E- 0,18 DI- tra Tslil',^lTrtr Dhmtss 19 Fcb -- I Mr
tll ffiiGi--------lr"()lru]U- 7(, / 3l / ll-18 / L, 048 DL !!!n. Iial Aliin. Dhms
s.
171 79 1:lR / It-ta /E 043 DI Es,n, lialils, -^ff n t lms
sd-. Pu. IM.J-",1" 19 / 39 I U-14 / E, 048 DL
sEt{ trnn lEleilEhr 79 / 40 / lt-18 / E- 048 Dt EniTrn Eain. l'satils. ,^ffan. Dhmas
115 79 t 4t t l].ta /!- 048 DL !sm, Isoln\. {llin. Dhmr
ffi 4 / I / It-la /E 0t3
11 m
CI I,{TAN(TiA TRIT.TR C 11527
96 / I I
97 / I /
tLlA /r- 048
ll-la /f 043
DI
DL
DL l{ffiffin
lE;EfrM"r-,' -l
Egon, Tsalits, ,^fb,
!!on. Tsal s. A[an.
Ecnd. Tsalits. ,^iIan.
Dhms
Dhmtr
Dhemr
rmlsi t'RU lttAc 1Ll?4 97 / 2 I U-tA /E- 048 DL lachobM'drl' lk(hJbMcnr[ L!on. lsol s. Allntr, Dhems
llxu tot / I / JI-la /F {t13 DI R<h.hMsIl lRetut, Mdl,L &.n Tsilits. Dhms -rj[-l9["l, r-M*-l
t1l I J8 / r / n-18 /!- 048 IJL lr.h,h MM r !s ^fla.,
.lsalts,A]Im.Dhms
HMtleisn Il)l fI)2P 1 4 209307 1)9 24 / 2 / IltA /! 048 DL P,,lL Kmdungan lPalr K"nJu!,n
lt,)r,l:.12 J4 / 6 / -la /H- (1,!S t). frran .al s. tubn. Dhcmas
NcbuEd Lr"iliGs 110.196, | 5t t 7 t n.l8 / !. 0.18 DLlR.hrb N/.dll lRctub t{ed,r t !!n Jltr\ .\llir Dl$r.s
iFan, Tsalits, AiIan. Dhmas Trr-JrT;b-TM;-
SDh\ 6dn dn td M(ch s
t5 / 5 / U-r8 /E- 0{8 Il1, EM.. ]'sdits iIan. DlE0as f-t!Ei,-:tM.;-
66 t t2 I U-14 / I- 048 DL Lsln 1rrIB. Anrn DhcnrJs -r"Ti6 -tffi-
19 / lt / II-la / t- 133 I)1_ ]\,CI I Fsan.'Isalits, Aifan, Dhms
t9 / l2 / II-t8 / n. 188 DL t.!!r. lrJhls l)l(nixs
lrl 67j\ / I / r-r8 /E- 188 DL ^1ta( Dhmas
Fkn. Tsallrs. Aftnn.
l9: sti 1l 3?,129-MItl()lo2inro2 27 / 5 I ,ta /!, 188 DL IA;6r,,,s EPn. Ti(lils, Al&!, Dhdas
EBan, Tsdlits, Aftn, Dhams
lffi$uoGpr------l PMll2- l20960rsb 29 / 2 I ll-ta /!- 388 Dt- trEiffi lEs",J=IC,IifiJ)h*^
[]l .r,.]r,-;LL!-li,r-, 29 / 1 / -r8 /F- 183 DL Es";rTnGFr11,84r].i -itr.el- r Md
 Nomor Order KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.

E-O4E DL .3D )
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
BALAI PENGAMANAN FASILITAS XESEIIATAN SURABAYA
JALAN KARINGMENJANCAN NO. 22. SURA&{YA 60246
TELP. (U,l ) 50J583), sOl.rGrE - FAKS. (oJt ) 5l: tryl
BAPK
Revisi Ke :
I
Halaman:

S.luai dcrg.! Srrn Tus3 dlri APFK Srrrbr)r nom.r : YK Jll.{E / XLIx.r / 59E / 20lt Tertu8a.l2,l Fcbrr.ri 2ort mrL prd. t&S8.1 19 Februlri - I M.rGl 20lt
Di (lok ri) RS. Adi flulrd. U!du. Srrlbry. Tdd dtul.Ilur P.nguiirr,Xdibru utuk rl .ltt k4r.t u. dibrr.t hi :

ir.",r;;;rx -------'l itHliTr 8i--------- l I sin Tel s. Afi'r Dh.ms

I
Dc 540l l t33 -lr-7-tl-lt-fEri-oaE l)il gr4'Iels. AlIan. Dheros
19 / I / n,l8 /E, 0.t8 DI Fr,.. Tetir., Allaiq Dh.m
t9 / 4 / Il-18 /l'.041t Dt, &a rslll3. Afan, Dhems
ll )at)2'11\ 19 / 5 / II-IE /E- 0'r8 DL I l)r 6ii--
liE- l-car I*Lrs. Afan. llh.@s
ta 7
il
t
/
I
I
t ttla / ri 0.18 Dl, Il
/ r,lE /E.048 Dt, ltl H2
rr.'( l$L'ts Andn Dh. d"
ncan. Tsalirs. AiIln, I)h@s
lx I:I)] n)2Pr0421201 / I 2,1 / II-18 /Ii,0413 I)l tl ID-- D*an, l salib, fan, Dhcms
42 / I / lt.l8 /E 0, t I)
E
LI
Icsc^--l c(r05-{]c-o0l
sti-t20t
0 B llxr,l l:l
42 / Z
IIt03t M ar6o52l0rJ05 2',1 I I
l
t tllA / li,048 Dl, ll
/ ll.ta /E.048 DI-
1
lcan. Telits. Ailan. I)h€'tus
Ectur. I$ntl. AlUn. DlEms
l'latr T$l,c Affan l)hetuL
I.])AN sli t20I 2? / 2 / II,rl /E- 048 DI IIDU L@. rshk. AIBI. Dh!rus
Tn 46 / I / II-18 /E,048 DL Eon. l s,lits. ,\tran. Dhems
r,r rl{/'qi-F1r)tu6-- 61 / I / r,tt /F- 04n IrI Itl l Itln tsllr, Airm, Dh.ft'
Tri rt457?9 63 / 2 / lI.tA /E,048 DL 1I: lI] Eran. T$lit', r\trml. D6ms
xll/ err 6t / I / II-la /E- 0't3 DL II] II: Es."i"[-t\Afli.;;i)t, *----l
t7 63 / 4 / IInS /!- 0,18 DL ll: ll EEr rstB AlIm. Dnms
o.o-Bt----------- 61 / 5 / II-la /E- OIE DI II] ll] lqn. l sal s. AIIu Dnmr
x\v,-91 6t / 6 / U,la /!- 018 DL II] II? E$a T$lils, AlEd Dlms
l0 vllP-221 61 t 1 r tl.la /E- 043 DI Itl II] L3!!L T$t'ls. A[iu! D[@s
tl 6t / 8 / lt,l3 /!- 0,13 DL l Esn. Tslits. AIE{ DtEfus
roor6 r i----------- l 79 / r / lt-ta /E- 04t Dt 'r--------------lIlJ(it) !nn. -tsalits.
Ailar Dhmr
lOO 2('l l 19 I 1 I &ta /E, 048 DN- E,6n, Islil3. Dhms
l{ I t809u 79 / I / II-la / F. 0.13 t)l, l(;l) Eqr T$lils. AIIiD.IrlgDr
^fitu,
t5 19 I 4 I U-la /E- 048 tL iLD ---------l UGD F@ Telns AlEn Dtmr
Lr8 Isalns, Allro. Dllm
\n L,t ffi
/ I orr l)l ll.ell:tr lFrLla]n
A0in ntErur
EE!tr Telirs, T-rtF;r.tM.. l
:3 11652.t9 &!n T$lit3, Af.n, DtmE
ffi
7, 'l /I lt.t8 / t. o,l8 DLIICU
Hi
I 1.
19
79
I t0
/ ll /
tutA / E- 048 tt,
ILla /t:- 0.3 Dt_
lt(.rr
Eg,n, T*n6. Aran, Dh.ms
T,,-'l 19 / t7 I II.ta /E- 043 Dt han. l ,otrE. ,\tl!n. ,tf,ml
I t45220 79 t t3 / t)a /E. oaE DL ()K Epaa-re-ii;, rm,.ffiB
I ri 79 / t4 / II-la / E- 048 D ()K ()I.i' Egd, Ts.litx 1{l,t! DlEo.s
l ,"l l1l20r7 79 / t5 I fi)a /E. 048 DL D:] E@. Tslits. Atran. DtE:ms
EE Tffiffi;_- 79 / 16 / -la / E- 0,t3 l)t. D3 lilan. lslhrs. A&uL DhmBs

Frn
W
79 / 18 / It-)a / E- 048 DI_ lcu
Fran, Tslits Allan, Dhmas
!c&r. lrhB dJlnn, Llh.ror